安徽省人民政府办公厅关于巩固完善 城乡居民大病保险制度的实施意见 皖政办〔2015〕55号

各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：
　　为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政〔2015〕16号）精神，进一步扩大我省城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作成效，巩固我省大病保险制度建设成果，经省政府同意，现提出以下实施意见：
　　一、指导思想和主要目标
　　1．指导思想。深入贯彻党中央、国务院决策部署，落实省政府深入推进医改综合试点相关要求，坚持以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、统筹协调、政策联动、稳步推进、持续发展，充分发挥市场机制作用，加快发展商业健康保险，提高大病保险运行效率、服务水平和质量，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
　　2．主要目标。在实现城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）大病保险制度全覆盖的基础上，逐步将参保职工纳入大病保险，扩大大病保险制度覆盖面；逐步提高大病保险筹资水平，到2017年，大病保险保障水平有效提高，家庭灾难性医疗支出显著减少；与其他医疗保障制度衔接紧密、保障有力，城乡居民医疗保障水平明显提高，承办服务水平显著提升，大病保险制度更加完善。
　　二、主要任务
　　3．扩大制度覆盖面。大病保险保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。继续实施城镇居民医保大病保险、新农合大病保险，逐步将参保职工纳入大病保险。鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度，推动实现新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。逐步提高大病保险统筹层次，大病保险原则上实行市级统筹，探索实施省级统筹，统一政策、统一组织实施，提高大病保险基金抗风险能力。
　　4．科学测算筹资标准。各地应结合经济社会发展水平、大病患者医疗费用情况、医保筹资能力和支付水平等因素，科学测算大病保险筹资标准，建立动态调整的筹资机制。现阶段大病保险人均筹资标准可提高到30元左右，具体标准根据各统筹地区大病发病率等情况精算后确定。城乡居民基本医保基金有结余的地区，可利用历年结余筹集大病保险基金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
　　5．逐步提高保障水平。参保人员患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险起付线以统筹地区上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据，并根据城乡居民收入变化情况，实施动态调整机制。
　　按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。逐步提高大病保险分段补偿比例，分段补偿比例最低不少于50%。人力资源社会保障、卫生计生部门应合理确定合规医疗费用的具体范围，并与民政部门共同探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度保障的精准性。2015年，全省大病保险支付比例应达到50%以上。
　　6．提升承办能力和水平。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业服务能力建设，加大专业人才储备和培养力度，提升大病保险服务水平。2015年底，统筹区域内大病保险实现即时结报。发挥商业保险机构网络优势，推动异地就医即时结算，简化报销手续，2017年实现大病保险省内异地即时结算。鼓励保险机构利用网络、云计算、大数据、互联网等新技术，推进大病保险服务标准化建设，规范经营行为，保障信息安全。鼓励商业保险机构针对职业病高发人群、地方病集聚区开展针对性健康教育和医疗干预，降低患病率。
    7．规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。各地应授权承办大病保险的商业保险机构开展医疗费用管控。
　　8．建立风险分担机制。承办大病保险的商业保险机构应设立收入账户和赔付支出账户，由财政部门按规定将大病保险费用划入承办机构的收入账户。商业保险机构须将大病保险业务与其他保险业务彻底分开，做到封闭运行、单独核算。按照保本微利原则，各统筹地区在招标中标的商业保险机构中通过竞争性谈判等方式，遴选承办本地大病保险的商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由各统筹地区人民政府明确承办机构产生办法。合理确定商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医保基金返还资金。建立大病保险风险分担机制，对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由基本医保基金和商业保险机构分摊，分摊比例在合同中约定。非政策性亏损，由商业保险机构承担。
　　9．优化政策环境。鼓励商业保险机构针对大病患者开发和提供新的健康保险产品，分解大病风险，拓展服务功能。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、保险业务监管费。按照相关规定，2015-2018年，试行免征保险保障基金。鼓励各地将新农合“意外伤害”补偿业务交由承办本统筹地区大病保险的商业保险机构承办。
　　10．做好制度衔接。完善信息系统，加强大病保险与基本医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等制度的衔接，力争实现“一站式”即时结报，发挥协同互补作用。已开展商业保险机构经办基本医疗保险业务试点的统筹地区，城乡居民基本医疗保险管理中心要完善信息系统，做好协调工作，确保基本医疗保险业务与大病保险有效衔接。
　　省人力资源社会保障厅、省卫生计生委等部门要按照职责分工，细化具体实施意见，明确工作进度要求。省财政厅、省发展改革委（省医改办）、安徽保监局等部门要加强督查指导，及时协调解决工作推进中出现的问题。各地要将大病保险工作作为推进医改综合试点的重要工作，抓紧制定实施方案，细化工作要求，及时组织落实。各地改革过程中出现的新情况、新问题要及时向省级相关部门报告。

                                                                                                                                                                                              安徽省人民政府办公厅
2015年10月24日