公立医院改革后经济责任审计中关于医疗收费和药品管理的计算机审计方法

11.08.2014 22:27

本文来源: 审计厅

近日，天长市审计局对本市某公立医院实施了原院长任期经济责任审计。审计时间范围主要为：2012年1月至2013年12月。审计内容主要包括:（一）贯彻执行经济法律法规、方针政策，促进事业发展情况；（二）重大经济决策情况;（三）预算执行和其他财政财务收支情况；（四）内部管理情况；（五）领导干部本人遵守有关廉洁从政规定情况；（六）重要投资项目的建设和管理情况。因该院系我省公立医院改革试点医院，故执行县级公立医院医药价格改革政策情况为审计重点之一。对收入合规合法性方面，主要关注2012年11月1日后药品价格是否按零差率执行，医疗服务收费是否按规定调整价格等事项。审计实施中，审计组充分利用计算机审计对医疗收费、药品价格及管理进行了检查，提高了工作效率，指出了该院存在的违规行为，并根据法律法规作出了相应的处罚。本文就医疗收费、药品价格及管理以及医院作为基本医疗保险定点单位提供医疗保险服务方面的计算机审计方法进行总结，与各位审计同仁进行交流。

一、审计需获取的基础表

该院业务数据后台为oracle数据库，因数据量较大，且有的与审计关联度不高，故本次审计要求该院信息科提供了所需的几张数据基础表，以txt文件格式导出，再导入审计人员sql数据库。主要表结构及字段内容如下：

费用性质及类别——费用类别ID,费用类别,费用性质ID,费用性质

会计核算分类——核算项目ID,核算项目名称

门诊病人处方及诊疗费用明细—— 处方ID,病人ID,病人姓名,性别,年龄,年龄单位,开单日期,[收费项目/药品价格ID],项目名称,数量,单价,单位,金额

门诊病人信息表——病人ID,就诊卡号,姓名,性别,年龄

药品出库单明细——出库单ID,出库单号,药品价格ID,药品名称,批发价,零售价,出库数量,批发价金额,零售价金额,制单日期

药品价格字典——药品价格ID,药品账簿类别,核算项目ID,药品名称,产地,单价,单位

药品入库单明细——入库单ID,入库单号,药品价格ID,药品名称,进价,批发价,零售价,入库数量,进价金额,批发价金额,零售价金额,制单日期

药品账簿分类——药品账簿类别ID,药品账簿类别名称

诊疗收费项目字典——收费项目ID,收费项目名称,核算项目ID,单价,单位

住院病人费用明细——病人住院ID,核算项目ID,[收费项目/药品价格ID],项目名称,单价,数量,单位,金额,病区,科室,计费日期

住院病人信息——病人住院ID,费用类别,费用性质,姓名,性别,年龄,入院日期,出院日期,住院天数,病区,科室,床位

二、对基础表进行整理，合并为审计所需中间表

（一）整理住院病人费用清单

select a.*,b.核算项目名称,c.姓名,c.性别,c.年龄,c.入院日期,c.出院日期,c.住院天数,c.床位,d.费用类别,d.费用性质

into 住院病人费用审计表

from dbo.住院病人费用明细 a,

dbo.会计核算分类 b,

dbo.住院病人信息 c,

dbo.费用性质及类别 d

where a.核算项目ID =b.核算项目ID

and a.病人住院ID =c.病人住院ID

and c.费用类别 =d.费用类别ID

and c.费用性质=d.费用性质ID

（二）整理药品入库审计表

select a.*,b.单价,b.产地,b.单位,c.药品账簿类别名称,d.核算项目名称

into 药品入库审计表

from dbo.药品入库单明细 a,

dbo.药品价格字典 b,

dbo.药品账簿分类 c,

dbo.会计核算分类 d

where a.药品价格ID =b.药品价格ID

and b.药品账簿类别=c.药品账簿类别ID

and b.核算项目ID=d.核算项目ID

三、检查医疗收费合规性情况

（一）审计思路：被审计医院所执行医疗收费的项目和标准主要是依据《安徽省医疗价格目录表》（安徽省物价局网站上可以查阅，医疗服务收费项目分综合服务、医技、手术等几大类。2014年执行的为2009年下半年修订版本），如果有零星调整，省物价局会下发文件。因该院为医改试点单位，执行的医改文件主要有《关于县级公立医院医药价格改革的实施意见》（皖价医2012173号）、《关于全省县级公立医院综合改革医疗服务价格的通知》（皖价电〔2012〕67号）等。审计主要是对照收费目录和医改文件，抽查收费项目、收费标准，关注有无超标准收费、自立项目收费、分解收费、收费项目名称笼统等情况。

（二）方法示例：

1.诊察费项目设立和标准的执行情况。

《关于县级公立医院医药价格改革的实施意见》（皖价医2012173号）中规定：设立诊察费项目。将挂号费并入该项目，诊察费分普通门诊和专家（包括主任医师、副主任医师）门诊诊察费。其中：西医普通门诊每人次35元，专家门诊每人次55元；中医普通门诊每人次40元，专家门诊每人次60元。急诊诊察费上浮20%。西医门诊诊察费医保支付33元，中医门诊诊察费医保支付38元，其余由个人自付。住院诊察费一次性按门诊三倍收取（含门诊已付一次）。

--医院诊疗收费项目字典中诊察费收费标准设定情况，与文件相对照，检查是否超标准。

select *

from dbo.诊疗收费项目字典

where 收费项目名称 like'%诊察%'

--住院病人人均诊察费是否超过3次收取

select 病人住院ID

from dbo.住院病人费用审计表

where 项目名称 like'%诊察%'

group by 病人住院ID

having sum(cast(数量 as int))>3

2.护理费项目设立和标准的执行情况。

《关于全省县级公立医院综合改革医疗服务价格的通知》（皖价电〔2012〕67号）中规定：护理费在现行价格（11月1日之前）基础上提高50%，项目内容等其他不变。……自2012年12月15日起执行。

--2012年12月15日以后医院诊疗收费项目字典中护理费收费标准设定情况，与2009年收费目录标准提高50%以后相对照，检查是否超标准。

select distinct[收费项目/药品价格ID],项目名称,单价 from dbo.住院病人费用审计表

where 核算项目名称 like'%护理%'

and 计费日期>='2012-12-15'

--以上查询结果对照后，发现部分护理费项目收取超出规定标准，如“240013”项目即“吸痰护理”，应收4.5元每次，实收8元每次，超收3.5元每次，统计实收数量，以此计算超收金额。

select sum(cast(数量 as int)) from (

select * from

dbo.住院病人费用审计表

where [收费项目/药品价格ID] ='240013' and 计费日期>='2012-12-15' and 单价='8')a

--《关于调整试点县公立医院部分医疗服务价格的通知》（皖价电201260号）中规定：收取特级护理不得再收取口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等专项护理费用。查询既收取特级护理费又收取口腔护理费的记录。

select * from dbo.住院病人费用审计表

where 项目名称 like'%口腔护理%'

and 入院日期>='2012-12-15'

and 病人住院ID in(

select 病人住院ID from dbo.住院病人费用审计表

where 项目名称 like'%特级护理%' and 入院日期>='2012-12-15')

3.查询无收费项目的自立项目收费。

--从诊疗收费项目字典中查询“其他”类型的收费项目(核算项目ID 为'41')，对照收费目录，确定自立项目

select *

from dbo.诊疗收费项目字典

where 核算项目ID ='41'

--从以上查询结果可以发现，诸如“电费、新生儿洗澡、担架服务费、陪护床”等均系《安徽省医疗价格目录表》未列明的收费项目，统计违规收费金额，如：

select sum(cast(金额 as float)) from (

select * from

dbo.住院病人费用审计表

where 项目名称 like'%电费%') a

select sum(cast(金额 as float)) from (

select * from

dbo.住院病人费用审计表

where 项目名称 like'%陪护床%')a

4.查询分解收费。

《安徽省医疗价格目录表》中明确规定注射、输液项目含一次性输液器、过滤器、采血器、注射器等特殊性消耗材料，洗胃项目含一次性胃管。审计关注医院有无在收取注射、输液、洗胃费用之外又收取了一次性输液器、一次性采血器、一次性硅胶胃管等费用。

--查询医院诊疗收费项目字典中一次性耗材收费标准设定情况，确定收费项目ID

select *

from dbo.诊疗收费项目字典

where 收费项目名称 like'%注射器%' or 收费项目名称 like'%采血器%' or 收费项目名称 like'%过滤器%' or 收费项目名称 like'%输液器%'

--查询发现存在一次性采血器、一次性输液器等收费项目，进一步查询总数量以确定收费金额，如“一次性采血器”的收费项目ID为“050011”,单价为5元

select sum(cast(数量 as float))

from dbo.住院病人费用审计表

where [收费项目/药品价格ID]='050011' and 单价='5'

5. 查询收费项目不规范，收费名称笼统。

财政部等四部委《关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见》（财社200160号）中要求“医疗机构必须根据统一规范的医疗服务项目名称和服务内容收费”,审计关注有无将医疗服务项目未按要求以单项内容计价，而是用“治疗费”、“体检费”、“镶牙费”等不规范统称项目代替的记录。（多发生于门诊收费，需排除收取单位体检费等事项）

select *

from dbo.门诊病人处方及诊疗费用明细

where ( 项目名称 like'%治疗费%' or 项目名称 like'%体检费%' or 项目名称 like'%镶牙费%' or 项目名称 like'%甲类药%')

and 数量=1 and 金额>=500 and len(病人姓名)<=3

6.查询卫生材料加价的合规性。

省物价局、卫生厅、人社厅《关于加强医疗器械价格管理的通知 》（皖价医〔2010〕239号）中规定：对单独收费品种管理目录的医疗器械，实行差率和差额“双控”的办法。即由医疗机构按实际购进价格中标价格）顺加最高不超过6％的差率作价，单件材料的加价金额不得超过100元。

--从住院病人费用审计表中查询用量在前20位的卫生材料名称（材料费的核算项目ID为'05'）

select top 20 [收费项目/药品价格ID],项目名称,sum(cast(数量 as float))

from dbo.住院病人费用审计表

where 核算项目ID='05'

group by [收费项目/药品价格ID],项目名称

order by 3 desc

--根据以上查询，并参照材料购进原始单价，计算出材料应收单价，发现部分材料超标准收费。如：高频电刀（含电刀笔）项目，[收费项目/药品价格ID]为“123889”，应收单价29.68元，实收50元。计算超收数量，由此得出超收金额。

select sum(cast(数量 as float)) from(

select *

from dbo.住院病人费用审计表

where [收费项目/药品价格ID]='123889'

and 单价='50' )a

四、检查药品价格及管理的合规性

（一）审计思路:一是在药品价格执行方面：2006年，国家发改委等七部委《印发关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见的通知》（发改价格2006912号）中要求“县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定。”。2012年安徽省物价局等四部门《关于县级公立医院医药价格改革的实施意见》（皖价医2012173号）中要求“县级公立医院所有药品（中药饮片除外）取消加成，按进价销售。” 计算机辅助审计主要根据药品入库单中批发价与零售价的对比，抽查医改前后药品价格管理情况；二是在药品采购和销售方面：安徽省卫生厅《关于进一步规范县级公立医院药品集中采购的通知》（卫药秘〔2013〕44号）中要求“县级医院必须在中标药品目录范围内遴选制定本单位的采购目录，通过省医药集中采购平台进行网上采购，不得擅自标外采购、网下采购”。《中华人民共和国药品管理法实施条例》第二十四条规定“医疗机构配制的制剂不得在市场上销售或者变相销售”；审计应关注有无药品标外采购及销售自制药剂的情况。

（二）方法示例：

1.医改前（2012年11月1日之前）药品价格有无超出15%的加价率（实际操作中考虑到药品价格角分进位的因素，有的差价率略大于15%的部分可以忽略）。

select distinct 药品价格ID,批发价,零售价,产地,单位,差价率

into 批零加价超百分之十五的药品名单

from(

select *, cast(零售价 as float)*1.0/cast(批发价 as float) 差价率 from dbo.药品入库审计表

where 制单日期<'2012-11-01'

and (药品账簿类别名称 ='西药' or 药品账簿类别名称 ='成药')

and cast(零售价 as float)*1.0/cast(批发价 as float)>1.15) a

--计算门诊违规加价总额

select sum(违规加价总额) from(

select a.*,b.药品价格ID,b.批发价,b.零售价,(单价-cast(批发价 as float)*1.15)*数量违规加价总额

from dbo.门诊病人处方及诊疗费用明细 a,

批零加价超百分之十五的药品名单 b

where a.[收费项目/药品价格ID] =b.药品价格ID

and a.单价=b.零售价 and a.开单日期<'2012-11-01') c

--计算住院违规加价总额

select sum(违规加价总额) from(

select a.*,b.药品价格ID,b.批发价,b.零售价,(单价-cast(批发价 as float)*1.16)*数量违规加价总额

from dbo.住院病人费用审计表 a,

批零加价超百分之十五的药品名单 b

where a.[收费项目/药品价格ID] =b.药品价格ID

and a.单价=b.零售价 and a.计费日期<'2012-11-01') c

2.医改后（2012年11月1日之后）药品有无实现零差率销售。

--查询未实现零差率销售的药品价格ID

select * from 药品入库审计表

where 制单日期>='2012－11－01'

and 零售价>批发价 and( 药品账簿类别名称 ='西药' or 药品账簿类别名称 ='成药' )

--计算某药品门诊用量,以此计算超收金额，如药品价格ID为“10502”,实收单价为37元

select sum(数量)

from dbo.门诊病人处方及诊疗费用明细

where [收费项目/药品价格ID]='10502' and 单价='37'

3.有无药品标外采购行为。

--查询2013年1月1日后门诊、住院用药数量分别为100名的西药和中成药

select top 100 [收费项目/药品价格ID],项目名称,SUM(数量) 用量

into 门诊用药数量前100名2013年1月1日后

from dbo.门诊病人处方及诊疗费用明细 a,

dbo.药品价格字典 b,

dbo.会计核算分类 c

where a.[收费项目/药品价格ID]=b.药品价格ID

and b.核算项目ID =c.核算项目ID

and (c.核算项目名称='西药' or c.核算项目名称='中成药')

and a.开单日期>='2013-01-01'

group by [收费项目/药品价格ID],项目名称

order by 3 desc

select top 100 [收费项目/药品价格ID],项目名称,SUM(数量) 用量

into 住院用药数量前100名2013年1月1日后

from dbo.住院病人费用审计表 a,

dbo.药品价格字典 b,

dbo.会计核算分类 c

where a.[收费项目/药品价格ID]=b.药品价格ID

and b.核算项目ID =c.核算项目ID

and (c.核算项目名称='西药' or c.核算项目名称='中成药')

and a.计费日期>='2013-01-01'

group by [收费项目/药品价格ID],项目名称

order by 3 desc

--将门诊、住院用量分别占前100名的药品从入库单中查询其名称、产地、价格等信息，与安徽省医药集中采购平台上的2012年县级公立医院药品集中采购中标目录（共三批，2013年元月发布）进行对比，找出非中标药、也未进行网上备案的药品，再具体查询该药品2013年1月1日后采购情况。如药品价格ID为'10425'

select distinct 药品价格ID,药品名称,进价,批发价,零售价,入库数量,产地,单位

from dbo.药品入库审计表 a,

dbo.门诊用药数量前100名2013年1月1日后 b

where a.药品价格ID=b.[收费项目/药品价格ID]

select *

from dbo.药品入库审计表

where 药品价格ID='10425'

and 制单日期>'2013-01-01'

order by 制单日期

4. 自制药剂对外销售情况（一般用于门诊）。

select * from dbo.门诊病人处方及诊疗费用明细 where [收费项目/药品价格ID] in(

select distinct 药品价格ID from dbo.药品入库审计表 where 药品账簿类别名称 like'%自制药%') and 数量>50