政策解读：商业险如何承办大病医保

　　近日，省政府办公厅出台《关于加快发展商业健康保险的实施意见》。实施意见鼓励商业险保险机构开发健康保险新产品，推进商业保险机构承办城乡居民大病保险，相关部门要强化对保险市场的监督，提升医疗保障服务效率和质量。

　　5年健全商业健康保险体系

　　商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。安农大保险学副教授冯庆水认为：“加快发展商业健康保险，有利于与基本医保衔接互补，减轻群众医疗负担，提高医疗保障水平。 ”

　　“充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，拓宽服务领域，延长服务产业链条，不断满足广大人民群众多层次、多样化健康保障需求。”安徽保监局相关负责人介绍，到2020年，基本建立与我省经济社会发展水平相适应的商业健康保险服务体系，形成市场体系完备、运行机制完善、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高，基本满足人民群众健康保障服务需求。

　　“实施意见强调要充分发挥商业健康保险，在满足多样化健康保障和服务方面的功能，建设符合省情、结构合理、高效运行的多层次医疗保障服务体系。”阳光人寿安徽分公司总经理余胜昔认为，通过落实财税、产业等政策，发挥市场在资源配置中的决定性作用，作为商业保险机构就能不断增加健康保障供给，提高服务质量和效率。

　　“商业保险机构要加强专业技术人才队伍建设，持续提升专业能力。发挥统一法人管理和机构网络优势，切实做好参保人员服务工作，确保参保人员及时、便捷地享受健康保险服务。”冯庆水表示，商业保险机构要加强医疗机构的实时信息监控系统建设，与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享，利用信息化手段实施对医疗服务行为的管控，提高医药费用自动审核、医疗行为实时监控水平。

　　鼓励商业保险机构开发新产品

　　目前，商业健康保险市场表现为“两头紧”。一方面保险企业开发和投放新产品的速度和数量还有限，另一方面，消费者的健康保障意识还需要进一步改变。为此，业内人士认为，商业保险机构要加快新产品的研发力度，通过优质的产品引导消费。

　　“鼓励商业保险机构结合市场需求开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。 ”安徽保监局相关负责人介绍，商业保险企业要探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。 “发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，大力开展长期护理保险制度试点，发展多种形式的长期商业护理保险。 ”

　　我省已经迈入老龄化社会，养老产业将是一个潜力巨大的“蓝海”。为此，实施意见明确指出，“开发中医药养生保健、治未病保险产品。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合，支持养老机构、养老从业人员责任保险”。

　　实施意见要求各地、各部门支持健康产业科技创新，促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业；探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制。

　　 规范商业保险机构承办居民大病保险

　　实施意见指出，全面推进商业保险机构承办城乡居民大病保险。今年要基本实现大病保险全省覆盖，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　“鼓励有条件的市将大病保险制度逐步覆盖到城镇职工医疗保险参保人群。合理安排资金来源，城镇居民医保基金有结余的地区，利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，从居民医保年度筹资金额中统筹解决资金来源。 ”省卫生厅相关负责人介绍，新农合大病保险人均筹资额通过测算确定，从新农合基金累计结余或者当年新农合统筹资金中予以安排。以后年度结合经济社会发展水平、医保基金承受能力、大病高额医疗费用支付情况等因素，逐步提高大病保险筹资水平及保障水平。

　　承办居民大病保险对商业保险机构提出了更高的要求。实施意见指出，要积极与基本医保、医疗救助、民政救助相衔接，提供大病保险“一站式”结算服务和异地就医结算服务，切实减轻患者负担。城镇居民大病保险年度基金结余要控制在10%左右，新农合大病保险资金扣除约定的盈利额年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户。

　　实施意见要求严格招投标管理，规范招投标流程，确保商业保险机构的服务能力和服务质量。 “城镇居民大病保险实行市级统筹，由各市分别组织招标，分别实施，使用全省统一的城镇居民大病保险委托经办合同。 ”安徽保监局相关负责人介绍，新农合大病保险实行全省统一招标，逐步提高统筹层次。统筹地区新农合管理经办机构与中标商业保险机构签订新农合大病保险承办合同，要明确双方的责任、权利和义务。(记者 夏海军)