【治国理政新实践·安徽篇】安徽样本：掐准利益关键点 突破医改深水区

　　从基层实行收支两条线到药品“带量采购”；从率先实行药品零差率到城市公立医院改革，安徽历来因其大刀阔斧的改革力度被誉为“医改先锋”。2015年，被确立为首批四个医改综合试点省份之一之后，安徽医改再发力，从医改各方错综复杂的利益中剥丝抽茧，找准关键点，突破医改深水区。

　　“省级层面统筹规划、确立任务，挑战医改‘硬骨头’。”安徽省卫计委主任于德志告诉记者。

　　安徽利用大数据打通全省医疗系统“脉络”。从2015年5月起，安徽省启动覆盖全省三甲医院的省级医疗数据平台，即安徽省医疗便民服务平台。安徽省卫计委信息中心主任张为民介绍，全省的患者可以实现远程预约和挂号，通过手机APP查看检验报告，并对医院及相关医生提供的医疗服务质量和效率进行评价。

　　2016年，安徽省提出，到2020年实现全省就医“一卡通”，即每个居民还将有一张健康卡，这张卡将实现居民身份识别、基本健康信息以及跨地区、机构就医和费用结算。

　　医改的核心并不是控费，而是提供质量可靠的医疗服务。记者采访了解到，安徽省卫计委总结前期试点经验调整医改思路，通过调动医改各元素的主动性，在博弈和合作推进改革。

　　首先，推出了“药品零加成+公立医院带量采购”模式，让公立医院抓住药品议价主动权。

　　“对药品价值和价格最有发言权的是医院。”于德志解释。

　　所谓带量采购，就是多家医院联合起来“团购”药品，由于采购量很大，医院要求药品批发企业在省级招标价(挂网价)的基础上打折，用以弥补医院实行药品零差率之后的损失。

　　安徽省卫计委药政处处长周涛说，药品零差率让医院无利可图，只能通过带量采购逼迫药企降价，药品的差价减少，药企给医生回扣用于临床促销的空间越来越小，从而使医生失去开大处方的动力，逐渐回归到从临床效果来选择药品，最终让患者受益。

　　数据证明带量采购政策掐住了药品问题的关键。2016年1至7月，全省医疗机构中标价与国家药品零售指导价相比，节约费用46.3亿元。带量采购又降15%左右，节约费用约18.6亿元。公立医院一些可用可不用的辅助用药的临床用量急剧下滑，特别是中药注射剂，有的品规甚至下降了90%。

　　其次，安徽省大力推行“临床路径管理”，抓住群众对于医疗质量这一核心诉求，提升公立医院整体实力。

　　所谓“临床路径”，就是通过对一个病种制定一套标准化的诊疗模式，遵循相对规范的流程，从而实现“同病同治”。而在2010年以前，安徽医疗系统的信息化程度不高，各家医院之间水平参差不齐，医生也并不习惯标准化的诊断。然而随着基层群众对于医疗的要求越来越高，患者对于非标准化的传统诊断方式不信任，容易引发医患矛盾。

　　安徽省是首个在所有县级医院全面推开临床路径管理的省份，其成立的县级公立医院临床路径管理指导中心，遴选100个病种，将21种辅助用药不纳入表单。2016年第1季度，75家县级医院临床路径病人占出院病人20.29%，药占比下降9.69%，出院患者人均辅助用药费用下降18.57%，抗菌药物使用强度下降4.28%，医患纠纷明显减少。2016年在省内67家三级医院、227家二级以上医院全面推开临床路径管理。

　　“实施‘临床路径’，能加强医院资源的管理和利用，加强临床治疗风险控制，在保证医疗质量前提下，缩短患者住院周期，降低医疗费用。”于德志说。

　　“医院总收入确实有所减少，但由于提升了工作效率，狠抓管理降低运行成本，医院毛收入反而增加7.98%。”太和县人民医院院长唐廷玺说。

　　“我们医院的入径率已经达到70%。”天长市人民医院儿科主任周月期说，在县里做临床路径是比较合适的，因为基本都是比较常见的病种。而实行临床路径之后，在医疗安全上更有保障，也避免了患者对医生的误解。

　　此外，2009年起，安徽开始推行基层医改，为确保医疗机构公益性，基层卫生院实行“收支两条线”制度。但是时间一长，弊病也渐渐显露：由于缺乏有效的激励机制，医务人员干多干少待遇差别不大，积极性严重受挫。医术较高的卫生院医生纷纷“出走”，基层业务能力和收入急剧下滑，基层病人纷纷上涌，一方面导致群众看病难看病贵，另一方面城市公立医院不堪重负。

　　“不破不立。”安徽省卫计委基层卫生处处长夏北海说。

　　从2015年4月起，安徽医改抓住医保利益分配这一关键点，创新设计了县域卫生服务体系“县域医疗共同体”，在15个县开始启动试点。

　　85.5%的新农合和城镇居民的医保基金以及基本公共卫生项目经费，按照人头预先打包支付给医共体，医共体内的成员单位负责承担居民当年的门诊和住院服务、必要的转诊以及其他医保报销，县外住院病人的报销也从医共体“包干”的医保中支出。如果透支，医共体成员就要填补亏空，但是如果有结余资金，也归医共体单位自行分配。

　　医保“包干”之后，医院的盈利模式从多看病人多挣钱，变成了尽量为医保多“省钱”。记者采访了解到，在新的利益机制下，医共体成员单位必须同心协力将病人留在县域内、留在基层看病，才能降低医疗费用，结余更多医保资金供成员单位分配。因此县医院非常主动地去帮助乡镇卫生院提升服务能力，而县医院也纷纷寻求省级三甲医院，甚至北上广等地的大医院对口帮扶。县医院和基层医疗机构呈现出职责互补、分工有序的就诊格局。

　　实行医共体一年之后，首批试点县县外住院病人回流，县内住院病人比非试点县提高了23%，乡镇卫生院住院人次增幅11.63%，住院总费用减少了2.4亿元，新农合资金支出减少了1.4亿元。

　　患者的感受也非常鲜明。“以前去北京看病，不仅路上奔波、花费大，而且也不知道看哪一科室医生，就像没头苍蝇一样。现在我就在天长看，如果有需要，这里的大夫会帮我联系好南京的专家来会诊，如果要转到大城市医院，也都有医生帮忙对接好。”70岁的天长市民朱玉选说，他安安心心地躺在天长市人民医院的病床上，吃着家里送来的可口饭菜，已经挺过了最后一次化疗，医生说，他再过不久就可以出院。

　　而“全科医生”模式也开始真正落地。“村医成了医共体内的导诊员、健康宣传员、慢病管理员，也参与医保结余资金分配，如果健康管理做得好、发病率下降、将病人合理上转至医共体单位都可以得到额外奖励。数据显示，村医积极管理慢病后，脑梗、脑出血等严重的并发症发病率明显下降，节约了大量医保基金。村医真正成为守住基层老百姓健康的‘守门人’。”阜南县人民医院院长陈雷说。