回归公益，探索医改的“安徽路径”
“我一个月要用两三支胰岛素，以前每支250元，医改后只要204元，一年能节省1000多元。 ”59岁的陈学涛是霍山县人民医院内科病房的住院患者，患有心脏病、糖尿病等慢性病。
陈学涛每年住院不下10次，对县级公立医院改革带来的实惠，他有本“明白账”：“以前每次要花四五千，现在报销完只要七八百，一年至少能省几万块。 ”
从基层医改到县级公立医院综合改革，再到城市公立医院改革试点，安徽医改自从2009年启动以来，整整走过5年的历程。
5年来，安徽医改在回归公益性的导向下，破解“看病难、看病贵”痼疾；在顶层推动与基层摸着石头过河中，不断调整完善制度设计；在各执一词的叫好声与争议声中，突破“以药养医”的利益固化籓篱。
没有全民的健康就没有全面的小康，安徽医改坚守以人为本的理念，激发医者仁心的情怀。
“希望安徽省继续发挥好医改排头兵作用，力争在实现人人享有基本医疗卫生服务目标方面走在全国前列。 ”2013年，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东在安徽调研时的这番话，既是对安徽5年医改路的充分肯定，也是殷切的期望和更大的鞭策。
为了6900万人的健康，安徽医改正在深水区奋力前行。
“公认的难题”何解？
——认准回归公益的方向，调动积极性，保障持续性，走出“依靠人民推动改革”的路子
数说： 2010年以来，各级财政对基层医疗卫生机构投入年均增长32%以上；2013年，县级公立医院获得财政补助12.3亿元，增长23%，门急诊服务人次同比增长13%以上。
78岁的王安雨老人说，村医吴大福让他想起以前的“赤脚医生”：在老百姓最需要的时候上门看病，不图什么回报。
王安雨老人是当涂县江心乡彭太村的村民，常往村卫生室跑。吴大福时常给他量量血压，检查检查身体。
吴大福当了20多年村医。“医改前，主要是看病挣药费，现在担子更重了。”除了看病，他还得给村民做定期体检，建立和完善健康档案。
打破“以药养医”痼疾，促进基本医疗卫生服务回归公益性，是安徽医改牢牢坚持的改革方向。
2009年，安徽开始在全省32个县(市、区)启动基层医药卫生体制改革试点。 2010年9月1日，全省所有政府举办的基层医药卫生机构全部建立基本药物制度，全部实行“零差率”销售。安徽在全国率先实现基层医改“全覆盖”。
医改，公认的世界级难题。安徽主动触及这一改革难题，知难而上、执着向前。县级公立医院综合改革2012年11月1日在21个县试点，1个半月后的12月15日就全面推开。
是什么给了安徽“啃硬骨头”、往最难处用力的信心和勇气？
“在医改上先行一步，是安徽省委省政府从安徽基本省情出发作出的科学决策。”省发展改革委主任、省医改办主任张韶春说，安徽是农业大省，城镇化率不足50%，近4000万人口仍然生活在农村，70%以上的人口生活在县域。
“医疗卫生服务不回归公益性，怎么能减轻最大多数人随时可能遇到的沉重医疗负担，摆脱因病致贫、因病返贫的困境？这是兴皖富民必须迈出的关键一步。 ”张韶春说。
回归公益性的第一步，是落实政府办医责任，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。
“抽烟645人、喝酒1185人、缺少运动2025人……”铜陵市幸福社区井巷卫生服务站，为辖区8000多市民的健康状况和生活习惯建了本“明白账”。 “我们对辖区居民实行积极的健康干预措施。”站长刘琳说，站里每年集中给60岁以上老人免费做一次体检，对1000户居民进行上门的健康随访服务。
两项财政补助，是幸福社区井巷卫生服务站的主要收入来源。市财政会按人均30元发放基本公共卫生服务补助，同时根据服务人数给予人均20元的药品零差率补助。
“基层医改启动以来，基本医疗保障制度加快落地，全省基层医疗卫生服务体系不断健全。 ”省医改办专职副主任程进军说，全省建成了1230个政府办的乡镇卫生院，1.5万个标准化村卫生室。2010年至2012年，全省各级财政对基层医疗卫生机构投入总量为88亿元，年均增长32.4%。
为确保医疗机构的公益属性，改革后，对政府举办的基层医疗卫生机构，政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的基本公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。
此举切断了医务人员收入水平与医疗机构经营收入的直接关联，遏制了医疗机构的逐利性。但也引发争议，有些专家认为是“回到政府包办、吃大锅饭的计划经济老路”。
“这其实是一种误读。这一套制度设计的核心是强化政府的办医责任，奠定维护公益性的基础和长效机制。”程进军说，改革后，基层医疗卫生机构基本支出和基本公共卫生服务支出核定后纳入年度财政预算，从根本上保障了基层医疗卫生机构的正常运转。同时，政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由县财政根据发展建设规划足额安排，从制度层面保障了基层医疗卫生机构的健康运行。
这也是县级公立医院综合改革因循的基本路径。改革后的2013年，县级公立医院获得财政补助12.3亿元，同比增长23%。其中，药品“零差率”销售每年减少的9.6亿元收入，省级财政直接补助其中的25%。同时，增设诊察费补偿其余的75%，诊察费主要由医保基金支付。
医改制度设计之初，一直存在着“补供方”与“补需方”的争议。依托全民医保体系，建立“需方”对“供方”的购买机制，推动医疗机构建立更加完善的绩效考核评价制度，可以在降低患者负担的同时，充分调动医务人员积极性。
医改启动以来，全民医保体系建设全面提速，新农合和城镇医保的参保率均在98%以上，筹资标准不断提高，2014年的新农合筹资标准已经提升至390元/人，省财政要为每位农户补贴320元，为此将投入136亿元。定远县总医院院长陈必如说，县级公立医院90%的住院病人是参合农民，2/3的收入来自新农合，新农合基金已成为县级公立医院最重要的“补给线”。
“只有在病人们开始午休了，我们才有时间吃工作餐。 ”舒城县人民医院肿瘤科护士长李琰说，改革以来，她所在科室病人比以前增加20%以上，同事们干劲都很大，因为只有就诊量增加了，科室业务收入上去了，大家收入才能跟着上涨。
县级公立医院改革方案明确，为保障医务人员合理待遇，2014年起，县级医院人员经费支出占总支出的比例原则上不低于35%。同时，县级医院全面实施岗位绩效工资制度，奖励性绩效工资占绩效工资比重一般不低于60%。
看上去，收入仍与业务量挂钩，但改革前是“以药补医”，改革后是“以技补医”。
“药品加成模式下，医生某种程度扮演着销售药品的‘商人’角色。”定远县总医院肿瘤内科科主任严璟说，新的绩效考核模式，引导医务人员在专业上不断成长，这是调动医务人员积极性的根本。
“改革前，全院只有不到10位医生具备研究生学历，没有博士生，只有1个科室被评为全省特色专科。 ”马鞍山市人民医院院长何仿介绍，现在已经吸引8个博士生，100多个硕士生，另外还有130多个人正在接受研究生教育，同时，已经有两个科室跻身国家级临床重点建设项目，两个科室成为全省重点培育的专科。
鼓励医务人员注重提升专业技能，让更多患者接受到了更高水平、更加专业的诊疗服务。2013年，全省县级医院门急诊人次同比增长13.3%，出院人次增长4.4%。 “住院人数特别是接受手术人数的增加，是诊疗水平提升的重要标志。 ”何仿说。
5年来，医改深入推进，使得更多人看得上病、看得起病、看得好病。医保基金的负担也越来越重。目前很多地方新农合基金当年的支付率已经接近、达到甚至超过100%，这让改革医保筹资、支付方式，创新医院控费模式、避免过度医疗等摆上更加紧迫的议事日程。
如何保障持续性，已经成为医改深入推进面临的现实考验。但只要坚持让最大多数人得实惠的方向不动摇，一定会闯出改革新路。
“网底”如何织牢？
——沿着保基本、强基层、建机制的改革路径，推动医疗资源下沉，筑牢第一道健康“保障线”
数说： 医改前，基层医疗卫生机构的药品加成率平均达90%左右。改革后，基本药物全部零差率销售，中标价格较国家指导价平均下降52.8%；基层医疗卫生机构专业技术人员所占比例达到87.2%，比医改前提高10个百分点。
在“以药补医”机制下，药品加成的口子越开越大。医改前，基层医疗卫生机构的药品加成率平均达90%左右，乡镇卫生院药品加成比例普遍在60%以上，村卫生室在80%以上，相当一部分乡镇卫生院加成比例在90%以上，甚至高达167%。
打破持续多年的利益固化格局，不仅需要勇气，更需要缜密的制度设计和完备的操作方案。
“现在，药也便宜，看病也便宜，出去看病不划算。”67岁的马鞍山市当涂县江心乡彭太村村民孙治勇老人因患有心脏病、气管炎等慢性病，需要经常“吊水”，他如今更乐意到村卫生室看病。
老人感受到的“药便宜”，得益于基本药物制度在基层医疗卫生机构的全面实施。 2010年9月，安徽在全国率先按照“招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监督”的办法，完成了基本药物省集中招标采购，基本药物中标价格较国家指导价平均下降52.8%。同年12月，完成了省补充药品省集中招标采购，药价平均下降53.2%。
“为保证药品配送供应，省医药集中采购服务中心建立了黑名单制度和定期通报制，采取划定采购时点、统一提交采购计划、县国库中心集中交付等办法，保证药品及时配送、药款及时支付。”程进军说，基本药物制度的操作方案越来越成熟，曾一度困扰基层医疗卫生机构的“缺药”难题也得到破解。从2010年9月20日至2013年8月底，全省108个县(市、区)的1784家乡镇卫生院和社区卫生服务中心在网上集中采购药品，累计采购金额66.97亿元，累计配送率为95.11%，入库率为92.57%。
清除历史沉疴，不仅要破除“以药养医”补偿机制，更需要增强基层医疗卫生机构的服务能力，织牢基本医疗保障网的“网底”。
基层医改对基层医疗卫生在体制机制上进行了一次“大洗牌”。 “基层医改路径很明确，就是‘保基本、强基层、建机制’。 ”省发展改革委副主任、省医改办副主任余群说。
保基本，就是着眼于提高全民健康水平，为基层群众的健康构筑安全有效的“第一道保障线”。
强基层，就是增强基层医疗卫生机构的服务能力，健全基本医疗卫生服务网络，方便基层群众就医。
建机制，就是以实现药品零差率销售为突破口，构建公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制和长效性的补偿机制等。
“改革后，县财政每年投入超过2000万元来保障基层医疗卫生机构的正常运转，这在以前是很难想像的。 ”当涂县卫生局局长王胜年说。
基层医疗卫生机构的功能不仅仅体现在能看病上，而且要在“社区首诊、分级诊疗和双向转诊”的医疗服务新格局中承担起“兜底”的功能。在基层医改中，我省明确提出建设“30分钟就医服务圈”，并在每个乡镇都建设一所标准化卫生院、每个村建一个标准化卫生室。
织密这张分级诊疗的医疗服务网，离不开“点多面广”的村卫生室，村医的作用至关重要。改革前，村医更多是“单干”的，收入水平与诊疗水平直接相关。改革后，通过逐步提高对村卫生室提供基本公共卫生服务政府补助标准、药品零差率补助标准、一般诊疗费人均报销标准、县级财政为每个村卫生室落实运行补助经费等补偿手段，如今，每1000个农业户籍人口配备1名村医的村卫生室，村医人均年收入3万元左右。
“对于一些从医经验丰富、专业水平受到群众高度认可的村医，我们尝试通过更加市场化的方式来调动他们为周边群众看病的积极性。”当涂县卫生局村卫生室一体化管理办公室常务副主任张国宝说，当涂县对村卫生室实施分类管理，一类是115个公益性的村卫生室，第二类是45个市场化的“村卫生二室”。村卫生二室的诊疗场所由申请村医自行解决，依法执业、自主经营，其提供的医疗服务和药品在政府指导价范围内自主定价，不承担公共卫生任务，不享受基本公共卫生服务及药品零差率销售补助，不享受新农合门诊统筹和一般诊疗费补偿政策。
“我们镇有11个村卫生室，6个二室。 ”当涂县太白镇中心卫生院院长王兵说，一室(公益性的村卫生室)买不到的药，在二室能买到，一室有价格优势，老百姓看病便宜，自付部分不超过10元，二室则凭医技自己创收。一室、二室互相制约，老百姓真正得到了实惠。这符合鼓励多元办医的改革大方向。
坚持政府主导与引入市场机制相结合，满足多样化、多层次医疗卫生需求。率先回归公益性的我省基层医改，这一次又在为深化医改探索新路径。
“枢纽”功能如何强化？
——以落实政府办医、落实医院自主经营管理权为关键环节，建立现代医院管理制度，加强县级医院能力建设，努力实现“大病不出县”
数说： 2013年，全省县级公立医院均门急诊药品和住院费用分别下降4.78%和11.25%，次均CT、核磁共振检查费分别下降15.6%和23.6%。由于看病人数增加，144家县级公立医院总收入同比增长12.3%。
“县级公立医院覆盖全省70%以上的人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，是全省最大多数群众能不能就近看病、并且能够看好病的关键环节。 ”张韶春说。尽管县级公立医院在医疗体系中扮演着独特的承上启下作用，但是改革前，县级公立医院获得的财政补助长期较少。
2010年，省医改办对全省67家县级公立医院的抽样调查显示，直接财政补助占医院业务收入比例仅为3%，人员工资、设备购置、办公经费等都要靠医院自己挣。
“落实政府办医责任，是县级公立医院改革必须率先突破的关键环节。 ”省财政厅厅长罗建国说，2012年底县级公立医院改革全面启动后，省财政提前半个月就将“零差率”补助资金拨付到位。同时，县级公立医院改革方案明确，医院离退休人员费用、基本建设和大型设备购置等发展建设支出也要纳入县级财政预算，省、市财政给予补助。与县级医院发展建设直接相关的长期债务，经审计认定后，纳入同级政府性债务统一管理。
“如果没有政府财政的投入，我们医院可能还在背着沉重的创收包袱。”当涂县人民医院院长梅柏松说，“改革前，财政对医院的投入主要是按照事业单位标准拨付在职人员工资。如今，投资达3.5亿元的新医院建设费用全部由政府承担，医院没负债，可以轻装上阵。 ”
医院轻装上阵了，但院长并不轻松。
“落实医院自主经营管理权”是县级公立医院改革的另一大关键环节。 “没了‘抓收入、保吃饭’的压力，但多了抓管理的压力。谁率先把医院经营管理规范化做好了，谁就能越早在改革中站稳脚跟。 ”霍山县人民医院院长束学池说。
科学的绩效考核评价制度，是建立现代医院管理制度的“牛鼻子”。“改革后，我们把奖励性绩效占绩效工资的比重由30%提高到60%，强调突出工作量、工作质量、患者满意度，考核结构直接与收入挂钩，‘逼’着医务人员不但要干活，而且更要把活儿干好。”束学池说，“通过考核合理拉开收入差距，人人心服口服。如今，同样的医疗岗位，收入最高的一年能拿9万多元，最低的也就3万元。 ”
在强化激励的同时，各项约束制度也必须具备足够的刚性：严格上下班签到制度，迟到一次罚款50元；只要遭患者投诉，即取消当事职工绩效奖金；提高工作效率，所有医技检查当天上午11点前必须出结果……严格的管理制度，显著提升了医疗服务质量。如今，这个医院每年医患纠纷产生的赔偿费用只有改革前的1/10。
政府办医责任的落实，改善了医院的硬件环境；现代医院管理制度的逐步导入，提升了服务水平。但是，衡量医院服务能力的最核心指标，还是医务人员队伍专业诊疗能力的高低。加强以人才、技术、重点专科为核心的县级医院能力建设，是县级公立医院必须拉长的“短板”。
人才匮乏，成为县级医院能力建设的最大难题。引进一位高层次人才，就会带起一支团队，实现诊疗能力的迅速突破。为此，医改方案明确，适当放宽医院职称晋升条件，鼓励县级医院通过设立特岗、落实优惠政策等办法吸引高层次专业人才，提高县级医院技术水平。对于规划中的重点专科建设和人才培养经费，由县级财政纳入预算、逐年安排。
医改后，县级公立医院拥有自主经营管理权和用人自主权。人才队伍建设，关键还要看医院自身如何选准突破口，找准发力方向。
“打造特色专科，是县级医院的发展方向。未来3年到5年，这都是我们工作的重中之重。 ”梅柏松坦言。在当涂县人民医院，每年都会有3至5名业务骨干被“公派”至合肥、南京及上海的三甲医院，接受为期一年的脱岗进修，所有费用医院全包。此外，还有各种形式的、数量更多的短期进修。“光人员培训费用一项，医院每年要支出近50万元。 ”梅柏松说。
随着一系列改革举措的落地，县级医院对人才的吸引力正在逐步提升。 “最近这两年，每年都能招到七八名专业人才，不乏来自安医等一流医学院校的优秀毕业生。 ”束学池说。
不断补充医疗人才“新鲜血液”，让县级公立医院“肌体”开始强健起来。 2013年，全省县级公立医院均门急诊药品和住院费用分别下降4.78%和11.25%，医院次均CT、核磁共振检查费分别下降15.6%和23.6%。尽管如此，由于医疗服务能力的提升，患者更愿意到县医院看病，全省144家县级公立医院总收入同比增长12.3%，其中，医疗收入增长20%以上。
“县医院是人才‘培训站’的现状短期内还难以改变。”舒城县人民医院院长邹道富说，近几年，已经接连有4位骨干跳槽去了大城市的大医院。人才留不住，能力建设就成了“无源之水”。
“力争2015年县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”，这是县级公立医院综合改革确定的阶段性目标。这一诊疗体系中重要的“枢纽”，如何更加高效地运转起来？改革仍然任重道远。
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