商业保险在医保治理中的定位

        我国社会医疗保险发展时间虽短，但取得了世界瞩目成就。随着全覆盖目标的达成，实现医保良好治理，促进社会公平，提高制度可持续性，成为医保改革的首要目标。适应经济新常态，商业保险参与国家治理，发挥核心功能，是构建政府主导、全社会参与的大保障格局的必然选择。

        商业保险在医保治理中的定位

        我国人口老龄化带来医疗服务需求与日俱增，实现全民医保释放的被称为“井喷式”医疗需求，加剧众多统筹地区医保基金收支失衡。提高社会保障体系的长久支撑能力，满足多元利益诉求，必须有多层次的保障机制配置。从社会治理的高度审视商业保险和社会保险的关系，两者不是排斥关系，而应是相互补充，协调发展，共同实施有效风险管理。因此国家从发展战略的高度提出把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。2015年新一轮医药卫生体制综合改革拉开序幕。此次医改顺应全球医改大势，注重引入竞争、引入市场机制。医改亮点之一是规范保险公司经办城乡居民基本医保和大病保险业务职责，以控制医疗费用过快增长，实现合理治疗为目标，以基金管理为核心，以协议管理为手段，具体包括代收个人基本医保缴费、与定点医疗机构签订服务协议、审核监管医疗机构服务方式和收费、对基金运行情况进行分析。

        改进支付制度，提升治理效能

        目前，国内总额预算管理下的基金结算方式有四种：超支自负、结余归己；超支分担、结余奖励；超支自负、结余归人；超支分担、结余归己。对定点医疗机构来说，第一种结算方式下的控费压力最大，动力也最大，激励约束效应在四种方式中最为显著。超支自负、结余归己，有助于实现定点医疗机构经营模式从“以收入为中心”转变为“以成本控制为中心”，走内涵式发展道路，但对预算的科学性、合理性和准确性提出很高要求，并需要对相关指标加强管理，防范定点医疗机构推诿重症病人，降低医疗服务质量，减少服务数量。上海市医保实行总额预算管理时间较长，采用超支自负、结余归己，控制了医疗费用过快增长，实现合作各方共赢。

        医保基金支付制度作为医保制度的核心，决定并影响着整体医疗费用支出水平、医疗服务质量、医保机构及事务繁简。总额预算管理具有费用控制效果好，医疗服务质量优和容易管理的特点，已成为我国医保基金管理的核心思想。新医改背景下，推行按病种付费，完善总额预算结算方式，成为支付制度改革的主要目标。

        强监督能力，建治理机制

        当前乃至今后较长时期内，加强对医师医疗行为监督，打击保险欺诈，建立医保治理机制，构成医保治理工作的主要内容。（一）引进智能审核系统，提高审核效率。智能审核系统参照临床路径设计而成，具有科学性和权威性，对就诊数据做到100%审核，高效准确。对网上审核显示的疑似违规数据进行重点审核，必要时进行现场检查，对医保管理滞后的定点医疗机构派驻代表，实现监管全覆盖和重点检查相结合，对各种违规行为形成震慑。（二）建立医保医师诚信档案，将医保监管延伸到医保医师。在协议中约定医保医师的责任，建立将医保医师处方行为规范纳入考评指标，与预算挂钩。（三）强化参保人员遵纪守法与合理消费的责任意识。建立完善参保人员诚信记录制度和违规终止期，打击各类保险欺诈。2014年4月全国人大常委会发布了关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条解释的公告，明确骗取社会医疗保险基金属于诈骗公私财物行为。（四）建立医疗信息披露制度，引导病人选择定点医疗机构和医保医师。定期在指定网站和当地报刊公布管理规范的定点医疗机构和优秀医师的业务指标，引导病人在次均费用低、满意度高的价廉质优的定点医疗机构就医，促进医疗服务市场良性竞争。

        （作者单位：合肥市医疗保险管理中心；中国人寿保险合肥市分公司）