黄山医保基金外流现象加剧

　 　中安在线讯 据黄山在线报道， 医保基金有一个非常形象的比喻，那就是把医保基金比作“蓄水池”。但是，近年来，黄山外出就医病人明显增多，导致医保基金外流加剧，削弱了医保基金的互助共济功能。如何把病人留在当地，减轻患者外出就医的负担，减少医保基金外流，避免“蓄水池”变成“枯水池”成为值得关注的话题。

　　又一例外出就医

　　6月3日傍晚，一名2岁儿童因坠落伤被送入市医院，检查发现双侧瞳孔不等大，头部CT提示颅骨骨折、脑出血、脑挫裂伤。经该医院外科医生会诊，患儿随后被转往杭州进行治疗。据了解，这名患儿连夜转院是因为市医院没有开设小儿外科，而脑外科收治的病人中绝大多数是成年人。一般情况下，遇到病情较为严重的颅脑外伤儿童，医生都建议家长尽快将孩子转到外地医院。这是今年以来市医院转至外地大医院寻求治疗的病人持续增多的又一例。

　　市医院医保办负责人说，去年属城镇职工医保、城镇居民医保的转诊转院病人达七八百人次。至于新农合的病人，许多在外地医院出院后，直接回当地报销，“这部分数字，我们很难掌握。”他将手头的一叠转诊转院申请表拢起来数了数，然后告诉记者，从今年5月12日至5月25日上午，共办理55份转诊转院申请表。他又指着自己对面的一张办公桌说，“那边还有满满一抽屉，里面都是今年的单子。”

　　该负责人透露，在该医院转到外地大医院进行治疗的病人中，老人和小孩比较多，癌症病人比较多，眼科病人和儿科病人比较多。相比去年，今年往市外大医院转的病人增势不减。为此，他特地制作一块牌子，并在暂离办公室时挂在门把手上，上写“如有职工(居民)医保转院盖章请致电”，并在后面写上手机号码。

　　受限于技术设备

　　记者注意到，在转诊转院申请表上，不仅要填写病情摘要，还必须由科主任签写意见，在定点医疗机构医保办签写意见后，还要医保中心审批，可谓层层把关。此外，申请表上还设置“转诊理由”一栏，设4个选项，分别为“无法诊断”、“医疗技术限制”、“设备条件限制”和“患者要求”，可以单选，也可以多选。

　　前述的55份转诊转院申请表中，仅有11份单选“患者要求”，这部分病人转诊转院，主要因素不在于医疗技术和诊疗设备。其余44份显示，转诊转院或多或少与这两大因素有关。事实上，只要患者自己提出转诊转院，医生一般都会同意。因为，在医患之间缺乏互信，医患矛盾有增无减，医疗纠纷此起彼伏、医疗执业环境整体不佳的大环境中，患者一句“你能保证看好吗？”就足以令医生沉默。

　　数次采访中，记者均见病人家属拿着转诊转院申请表来盖章，申请表上已经有医生签写了意见。期间，一名在外省市住院治疗的甲状腺瘤患者，因“转诊理由”被划定为“患者要求”而情绪激动，她认为自己转院是因为市内医院的医疗技术不行。按照最新的医保政策规定，属于“患者要求”转诊转院的，患者自费部分比因“医疗技术限制”、“设备条件限制”而转诊转院的高不少。

　　医保基金“吃紧”

　　“转到外面大医院，治疗费用肯定比我们这里高得多。要是再算上交通费、住宿费等额外开支，就会给病人家庭造成很大压力。”市医院医保办负责人说。这部分病人在外省市发生的治疗费用，多在10万元以上，甚至数倍于此。病人自费部分除外，多由我市医保基金支付。

　　据了解，近年我市执行的城镇职工医保缴费费率规定，以单位参保的，缴费费率为8%(单位6%，个人2%)。退休人员按标准缴纳调节金，退休人员个人不缴纳职工医保费。该负责人说，随着退休人员逐年增加、人口老龄化加剧，医保供养比(在职人员与退休人员的比例)将持续下降，意味着可以用来统筹的医保基金会越来越紧张。而且，退休人员的医保资金消耗量呈现快速增长态势。目前，我市有不少城镇职工医保参保单位，退休人员的总数已经接近或超过在职人员的总数，供养结构明显失衡。

　　控费压力“沉底”

　　前述负责人说，医保病人在市内医保定点医疗机构住院，治疗费用一般是可控的。而要转到外省市的大医院，费用根本没办法控制。

　　为发挥医保支付杠杆作用，提高基金使用效率，引导参保人员到基层定点医疗机构就医，今年1月，市人社局、市财政局联合下发通知要求，进一步完善差别化的医保支付政策，积极推进分级诊疗实施等有关事项。决定加强对盲目流向外地医疗机构住院现象的导控，适当提高转市外就医个人自付比例。同时要求，各定点医疗机构应按照逐级转诊转院的原则，结合我市实际医疗水平，严格掌握转诊转院指针，合理控制转诊转院率。并加强对住院病人的管理，病情稳定后应及时办理出院手续。

　　“斤斤计较”的医生

　　“应当说，我们中医院还好，医保控费压力不大，我们看不了的病，可以往市医院转，它是三级甲等医院，是我们的上级医院。”市中医院医保办负责人说，“市医院就不同了，它的医保控费压力最大。它是我们黄山市级别最高的医院，它要是哪个病看不了，就只能往外面转，不是合肥，就是杭州、上海。”

　　“我们也没有办法，只能把控费指标下达给每个科室，科室又把控费指标分解给每个治疗组，最终落实到每个医生头上。”市医院医保办负责人说。为控制医疗费用过快增长，市医院将医保控费指标与奖金发放、职称聘任相挂钩。因此，进出该医保办的人员除了来办理转诊转院手续的病人或患者，更多的则是临床一线的医生，他们多因自己收治的医保病人费用超控被扣发薪资或被缓聘而来。

　　采访中，记者在市医保办遇到胸外科一名医生，因为收治的医保病人费用超控，他“2个月被扣了几百块钱”，可能还要面临“缓聘”的问题。对此，这位医生表示，有些病人费用真的控不下来，特别是七八十岁以上的病人。不过，“如果2个月不收病人，那绝对没事。”记者了解到，由于医保控费压力大，一些医生不得不对医保病人的治疗费用“斤斤计较”。

　　3个“三分之一”

　　为什么转出去治疗的病人会有这么多？市医院急诊科一名医生认为，在转院的病人里，估计有三分之一是因为这边的医院的确看不了，病人不得不到外地医院去看病；还有三分之一是因为病人的经济条件还可以，一心想去外地医院看病，寻求更优质的医疗资源；剩下的三分之一则是因为病人有医疗纠纷倾向，医生为了避让发生医疗纠纷而推却病人，托辞不外乎“无法诊断”、“医疗技术限制”和“设备条件限制”。

　　这个“3个三分之一”的说法，得到市卫计委有关负责人的认同。记者被告知，出现第一个“三分之一”，是因为我们医院的整体水平和外地一些大医院相比，确实不在同一个档次，甚至不止差一个档次；至于第二个“三分之一”就不太好说，因为病人有自主择医的权力，特别是经济条件允许的情况下；出现第三个“三分之一”，则说明我们的医疗环境还存在一些问题，这里有医生的因素，也有病人的因素，还有社会的因素。

　　打铁还需自身硬

　　近年，市医院引进磁共振、直线加速器、ICU中央监护系统、C臂X光机等一大批先进的医疗设备，同时制定、落实“科技兴院、人才强院”的办院方针，加快发展重症医学科、呼吸内科、肿瘤科、护理专业、老年病科等省级培育专科和省级特色专科。该医院众多科研成果获省、市级科技进步奖并广泛应用于临床。作为我市最大的民营医院，黄山首康医院近年也加大力度引进医学人才，通过与上海、北京、杭州等大医院开展交流合作、邀请专家来院手术的方式，推动医院胸心外科等临床科室建设和整体医疗技术水平得到进一步提升。

　　市卫计委有关负责人表示，要减少医保基金外流，缓解医保基金压力，监管部门要堵疏结合。既要加强对病人合理就医、科学就医的引导，加快推进实施分级诊疗制度，加快完善差别化的医保支付政策，又要加强定点医疗机构的医保监管。但最为关键的，还是要想办法提高本地医院的医疗技术水平，添置更新，更先进的诊疗设备，推动医院的临床诊断和治疗更精准、更安全、更有效，促进医院的综合诊疗能力得到进一步提升。