安徽省首创县域“医共体”模式 缓解基层看病难

　　在新一轮医改中，我省首创县域“医共体”模式，构建“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的运行机制，打造新型县乡村三级医疗卫生服务网络，力争“小病不出乡，大病不出县”。

　　医保杠杆“撬出”留住患者源动力

　　47岁的天长市仁和镇村民阮仁银长年在南京打工，今年8月突发脑出血，在南京两次住院共花了近17万元，康复效果也不太好。爱人坚持把他带回天长老家。 “离家近照顾方便，医药费也便宜不少，更重要的是，这里医生技术好、态度好，不比大医院差！ ”11月9日，记者在天长市中医院病房见到阮仁银时，他已能独自站立，住院40天的自付费用仅3000元。

　　去年起，我省首批15个县启动“县域医疗服务共同体”试点，以县级医院为龙头，“牵手”乡镇卫生院和村卫生室组建医共体，实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，提升基层医疗服务能力。今年起，试点县增至40个。“组建医共体，关键在于改革支付方式。通过改革，各成员之间有了利益关系，从而真正建立起长期的合作。 ”省卫计委基层卫生处负责人夏北海表示。改革中，每年年初医保资金预留10%风险金后，实行按人头预算包干，超支原则不补，结余全部留用。 “在这种资金管理模式下，医院从医保资金获得的补偿费用由原来的‘医院收入’变成‘医院成本’，只有实现县外病人回流县内、县级医院的小病和常见病向乡镇卫生院转移，新农合按人头预算给医共体的资金才会产生结余，回流、下转病人越多，资金结余也就越多。这大大激发了县级医院将病人留在县域内的内生动力，从‘要我留下病人’转变为‘我想留下病人’，为推行分级诊疗打下良好基础。”天长市卫计委主任杨辅仁说。作为全国四个县级公立医院综合改革示范县之一，天长市县域就诊率高达92.2%。 “起初，不少试点县仍持观望态度，年底考核后，足有一半试点县没有医保结余收入。眼睁睁看着其他做得好的试点县结余收入最高达4000万元，这才明白改革是实打实的。如今，改革推进非常顺利，成效已开始显现。”夏北海说。今年上半年，40个试点县住院总费用减少6.38亿元，次均住院费用减少221元，新农合资金支出减少4.02亿元；试点县县外住院病人同比下降，乡镇卫生院住院人次同比增长。

　　“共”字做实谋求医患利益共享

　　综合医改中，分级诊疗制度是“牛鼻子”，牵一发而动全身。 “这就必须推动‘首诊在基层、双向转诊’，但百姓看病是自由的，不能强制转诊，若仅靠提高基层医保报销比例难以有效引导，必须加快提升基层医疗服务能力，引导建立柔性双向转诊制度。 ”夏北海认为，医改的核心是提供安全有效的医疗服务，因此分级诊疗也应从这一核心出发，让乡镇卫生院有实力提供更加便捷优质的医疗服务，从而让患者自愿在基层看病。

　　我省首创的县域医共体与其他省市的类似举措有着本质区别，其中最大的差别在于“共同”二字，即县级公立医院与基层医疗机构是利益的共同体、责任的共同体和发展的共同体。以胆结石这一常见病为例，普通胆结石手术，在县级医院约需5000元，在乡镇卫生院只要2000元。这意味着把一位胆结石患者留在基层能为医共体省下3000元，而在各项成本都很高的县级医院做这台手术，占用大量资源不说，除去成本后医院实际收入还不到3000元。 “把常见病患者留在基层，符合县级医院和乡镇卫生院的利益，更能减轻患者奔波求医之苦和医疗费用负担。 ”夏北海说。

　　在天长市，为让基层能留住更多患者，3家医共体牵头医院对辖区内基层医疗卫生机构的帮扶可谓不遗余力。为实现精准帮扶，天长市人民医院组织骨干医师与帮扶单位医务人员建立师徒关系，实行人对人、科对科的“1+1+1”结对帮扶计划，全院中级以上职称医生分别与乡镇卫生院医师、村医建立师带徒关系，手把手、“一对一”专门帮带。同时自筹资金200多万元，在成员单位间搭建广域网，实现信息互联互通，建起与合肥、南京多家大医院的远程会诊平台，实现三方视频交流，乡镇卫生院医生可直接向大医院专家在线请教。“在医共体机制下，帮扶基层就是帮助自己。 ”天长市人民医院副院长王浩说。 基层患者多了，有效节省了医保基金。 “节省下来的部分，在医共体内由县、乡、村按照6：3：1的比例共享。如此一来，县乡村之间形成良性互动，不仅使医共体的利益最大化，也最符合老百姓的利益。 ”夏北海说。

　　机制创新激发医务人员新活力

　　赵士禄是天长市人民医院内一科主任，曾因待遇问题辞职进修。 “当时就是想读完博士后另谋高就。”赵士禄说，“老东家”加入医共体后的喜人变化，吸引他毕业后选择再回到家乡，“科学的运行机制下，全院上下充满生机活力，医护人员收入翻倍，医院更为个人发展提供了很好的平台”。如今，每周赵士禄都要到乡镇卫生院开展教学、查房、疑难病例会诊、复杂手术指导等，人虽忙了很多，心中却感到无比充实。

　　改革中，各试点县“实打实”推进管理体制改革，由政府主要负责同志领头的医管会统一行使政府办医职能，实行医管会领导下的院长负责制，人事分配、副职推荐等6项权力全部下放到医院，以高效的政事分开机制提升医院管理效率，以科学的考核激励机制为医务人员增添动力。“改革前，院长啥事都能管，看起来很有权，其实常常会为了一件小事在各部门间沟通协调跑断了腿。现在市委书记、市长亲自担任改革领导小组组长，凡是定下来的事，各部门迅速跟进，工作效率大大提升。 ”天长市人民医院院长许长松坦言。

　　人才匮乏一直是县域医疗卫生存在的问题。各试点县通过制度设计，避免了县级公立医院对乡村医疗卫生人才和患者的“虹吸”，而是形成“区域卫生”的整体思路，初步显现出“上下互促共荣”的结果。各县级公立医院将自己的骨干力量下沉到基层，同时着力帮扶乡镇卫生院医生、村医提升业务能力。 “但现阶段，乡镇卫生院和村卫生室人才奇缺，帮扶任务艰巨。 ”许长松坦言。在汊涧镇中心卫生院，自基层医改以来，全院只新招了两名护士。 “医生平均年龄超40岁，人才断档风险很大，临床医技人员奇缺。”院长孙友好不无忧虑。在天长市，21家医共体成员单位缺编46人，比如仁和镇中心卫生院设住院床位45张，但仅有4名医生和8名护士，难以保证正常医疗安全。“还有几家卫生院人太少，连住院病房都没有，无力承担分级诊疗中应有的‘网底’责任。针对基层人员老化、知识结构层次偏低的现状，县级医院提供长期培训计划和进修机会，但由于人员太缺，集中培训学习无法进行，导致短期内基层医疗卫生服务能力难以快速提升。 ”杨辅仁说。 对于改革，孙友好和他的同行们满怀期待：“希望以后能出台更多针对最基层的好政策，为我们招纳急需的医技人才。 ”