输液禁令如何"落地"?基层医院和儿童是"重灾区"

　　省卫计委日前下发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》，公布一份包括53种不需输液疾病的清单，给“不合理用药”再敲警钟——

　　“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”，这是医生的用药常识。然而，90%的普通百姓不知滥用输液的危害，70%以上输液并非必要。如此严峻的就医现状下，一份不需输液病种的清单，能否遏制不合理输液？如何确保滥输液禁令执行到位？

　 　四成患者接受输液 基层医院和儿童是“重灾区”

　　8月28日，省城某医院儿科门诊输液室里，正在输液的小患者挤满房间，高高的吊瓶架俨然一片“森林”。

　　在我国，不论城市或农村，看病输液是普遍现象。 “许多人有点感冒发烧，进门就要求输液治疗。医生不同意，还会勃然大怒。”安医大一附院感染科主任医师李家斌介绍说。对输液的偏爱，在儿童患者身上体现更明显，“每天门诊患者中，一半以上患儿仅仅是感冒后的轻微发热，根本达不到输液条件，但有近1/3的家长主动提出要给孩子输液。”省儿童医院呼吸内科主任华山言语中透出无奈。

　　去年9月至11月，省卫计委开展了第五次国家卫生服务调查，结果证实了这一现象的普遍存在。在入户调查全省36个县(市、区)的60678人中，居民的两周患病率为22.8%，其中32.7%的患者到医疗机构就诊，输液治疗比例为39.6%，即有近四成的患者接受输液治疗。其中，县级医院和乡镇卫生院的输液率明显高于平均水平，分别为44.1%和42.3%。 “患者在基层医疗机构就诊时输液率高于大医院，儿童就诊时输液率高于成人。 ”省卫计委医政医管处副处长吴振宇说。

　　“静脉输液是一种侵入性、有创伤的给药方式，也是医疗界公认的最危险的给药方式。任何注射液都含有不溶性微粒，进入血液循环后，极易出现肺水肿、静脉炎症和过敏反应等。若长期输液，这些杂质不断累积，对血管和脏器损害很大。最严重的是，过度输液会让一些病菌产生耐药性，最终演变为‘超级细菌’。 ”吴振宇说。

　　据监测，我国每年发生的药品不良反应中，约60%是在静脉输液过程中发生；涉及的药品剂型分布以注射剂为主，占58.7%，抗感染药物不良反应事件报告的剂型分布中，注射剂占74.3%，而主要注射方式就是输液。

　 　“疾病清单”动态调整 临床实践中避免“一刀切”

　　此次出台的通知，确定了53种无需输液治疗的常见病、多发病，其中内科疾病24种、外科疾病18种、妇科疾病7种、儿科疾病4种。通知要求，临床医师今后治疗上述疾病患者，一般不采用静脉输液，确需输液的应附情况说明。

　　“尽可能减少不必要的输液，对患者而言是好事。但要将管理新规落到实处，必须找准切入点。为此，我们梳理出那些不需输液而临床又常使用输液治疗的常见病、多发病，以点带面，逐步推进。 ”吴振宇说。

　　此次明确的53种疾病，由省卫计委委托省医疗机构药事管理质量控制中心负责研究与提供。经过查阅大量资料、多次组织省级专家讨论，并征求基层医疗机构意见，历时3个多月形成初稿。再由省卫计委召开专题论证会后，才最终确定。 “此举在全国尚属首创，肯定有不完善之处，病种可能并不全面。我们将根据未来的医疗实践进行不断修订和完善，尽可能使其符合临床实际和诊疗操作规范。 ”吴振宇表示。

　　多位业内专家认为，“清单”比较严谨，符合医学科学规律，具有较强的专业性和权威性。但也有公众心存疑虑：“看起来有些‘一刀切’，这会不会干扰医生正常诊疗？ ”对此，吴振宇给出解释：“治疗53种常见病、多发病，在通常情况下不采用静脉输液，但患者病情轻重不同，也有个体差异，是否输液不可一概而论。 ”正因此，“清单”内的虽不是急危重症，但疾病存在动态演变过程，看似寻常小病，也许潜伏着危重并发症，“是否输液要由临床医生综合病情后决定”。这意味着，在紧急、特殊情况下，这53种疾病可视情况采用静脉输液治疗，但应在处方或病历上予以说明。

　　专家强调，面对患者因认识误区而主动要求输液的，医生应予以解释和劝说，让其了解合理用药的知识。作为患者，要做到不主动要求输液，也不要一概拒绝，应遵医嘱。

　 　新规剑指“以药养医” 严格监管确保禁令“落地”

　　几年前，国家制定《抗菌药物临床应用管理办法》等，对过度输液进行控制。在我省，也通过“医院管理年”“三好一满意”和“抗菌药物临床应用专项整治”等活动，对医疗机构的临床用药规范性进行督查。 “但各医院在具体执行过程中，成效不是太大。 ”李家斌坦言。

　　滥输液屡禁不止的根本原因，在于“以药养医”的体制下，过度医疗背后的利益驱使。 “医院的生存和发展主要靠药品收入，医生的个人收入更是50%要从药品里获得，如此旧体制下，大处方、滥输液不可避免。 ”省城某医院一位外科医生坦言。

　　也正是“以药养医”的旧体制，导致医患关系空前紧张。“面对患者的主动要求输液，不少医生担心误诊、漏诊而迁就病人，这在一定程度上也导致了滥用输液。”李家斌说。此前，省卫计委曾对某三甲医院进行调查，结果显示有近50%的患者(家属)曾主动要求进行输液治疗，为避免医疗纠纷，有40%的医师满足了患者要求。

　　“这一次，我们将通过医院自查和卫生行政部门督查、抽查等方式，确保措施落实到位。医院对医师不合理输液情况，不能仅仅采取处罚措施，更要通过教育、培训，让医务人员树立起合理用药的理念，规范输液。 ”吴振宇说。据介绍，各医疗机构将定期开展静脉处方点评，每月随机抽查，发现存在或潜在问题，制定并实施干预和改进措施。同时，各级卫生行政部门也将不定期开展规范静脉输液的专项督导，省卫计委将在发文后三个月，组织对省直医疗机构的检查和对各地医疗机构的抽查。目前，有关部门正在制定针对各级各类医疗机构的监管和绩效考评机制。届时，将把医疗机构的抗菌药物使用和门急诊静脉输液管理情况纳入监管和考核指标，考核结果与医生和医院负责人的收入水平直接挂钩。

　　严控输液，会不会影响医院的经济效益？省卫计委有关负责人给出了否定答案：“今年年底，我省将全面启动城市公立医院改革，省级和市级公立医院也将实行药品零差率销售，而不再依靠销售药品获得收入维持运转。因此，减少或取消输液对医院的经济效益不会有大的影响。 ”