取消“收支两条线”，意味着医改走上“回头路”？

　　自2009年底基层医改开启的“回归公益性制度创新”安徽医改模式，以其“最彻底性”而向全国推广。其中，以“核定任务、核定支出、绩效考核补助”为核心的“收支两条线”财政补偿政策是改革的一项重要举措。

　　通过5年的实际操作，历经两次政策微调，“收支两条线”政策在此次试点方案中被正式取消。采访中，省医改办、省卫计委有关负责人认为，根据改革实践结果对政策进行必要的调整，是一种改革措施的正常发展过程，是改革的自我完善。

　　 疑问一

　　废止“收支两条线”，说明这一补偿政策的失败？

　　权威部门：强化政府职能、切断医院与收入的利益关系，在确保基层医疗公益性方面曾起重要作用。

　　所谓“收支两条线”，是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门，经政府卫生主管部门考核业绩后，再按照一定标准向医院拨付运营经费，以此切断医疗机构与其营业性收入的利益关系。“这一‘核定任务、核定支出、绩效考核补助’的财政补偿政策，在强化政府职能、保证基层医疗卫生机构公益性方面发挥了重要作用。而安徽基层医改最大的突破，就在于确立了基层医疗卫生服务的公益性。”省医改办有关负责人认为，“收支两条线”管理方式，有效配合了基本药物制度的推行，在很大程度上遏制了基层医务人员的创收冲动。

　　但随着实践的不断深入，其中隐藏的一些政策缺陷也逐渐暴露。“收支两条线”制度下，要求基层医疗收入全部上缴财政，再按实际需求核定支出。但医院业务支出复杂且专业性强，不少地方财政统得过死，影响了基层医疗机构的发展。同时，实行“收支两条线”后，医务人员的收入与劳动量不直接挂钩，而是与当地事业单位平均工资水平相衔接。在此基础上，再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。事实上，绩效分配之间的差距非常小，“在一些地方出现了基层医疗卫生机构工作人员吃‘大锅饭’、工作积极性受到影响，乃至出现医务人员推诿病人、业务量下降等情况，导致住院病人显著减少，违背了改革的初衷。 ”省卫计委有关部门负责人坦言。

　　2015年安徽卫生工作会议上公布的一组有关全省新农合住院病人分布及基金支付流向情况连续4年的监测数据证明了上述说法。数据显示，安徽新农合病人向“上”级医院和省外医院外流趋势增加明显，全省新农合病人在县外住院的比例达到30%，高于全国21%的平均水平。

　　 疑问二

　　政策作出重大调整，意味着“医改转向”？

　　权威部门：政策两度微调旨在及时总结经验，此次调整并不影响医改整体目标的实现。

　　针对改革实践中出现的上述问题，我省曾两度发文对政策作出微调。

　　2011年9月，省政府《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》，有针对性地出台30条“政策补丁”。其中，政府的财政补偿改为“政府保工资、机构保运行”，规定财政对医院的医疗收入进行全额返还，返还的收入在监管下有序使用，主要用于院长的奖励基金、职工福利以及业务发展。同时，通过强化绩效考核，拉开收入差距，调整新农合报销比例，强化中心卫生院建设，大幅度提升村医待遇等政策措施，增强基层医疗机构的运行活力。此项政策实施后，干多干少不再一个样，有效调动了医务人员的积极性，“吃大锅饭”的现象逐渐有所改善。 “一项好政策，既不能‘鞭打快牛’，即不能因为一个乡镇卫生院此前运行情况好就盲目地给它不断核定更高的任务，也不能‘鼓励后进’，即不能因为一些卫生院运行不好却因此得到政府的兜底补助。 ”省卫计委有关部门负责人说。

　　2013年6月，我省又出台《完善基层医疗卫生机构和村卫生室运行机制的意见》，共有18条改革新政。在落实运行补偿机制方面，要求各级政府将基层医疗卫生机构的基本支出纳入年度综合预算，及时足额拨付。 “虽然没有明确说明不再实行收支两条线，但实际上已经为此做了政策铺垫。 ”该负责人表示，从实际情况看，部分县区已取消收支两条线，效果很好。此次省政府出台的《深化医药卫生体制综合改革试点方案》，明确提出不再实行收支两条线，只是“捅破了窗户纸”，是对实践中成功做法的经验总结。医改是世界性难题，需要在不断调整中向前推进，个别政策调整不会影响安徽“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”医改整体目标的实现。

　　 疑问三

　　医疗服务收入与人员收入挂钩，会不会导致过度诊疗现象？

　　权威部门：“保基本”确保公益性，“标准处方”规范诊疗行为，“大处方”现象不会重现。

　　根据《深化医药卫生体制综合改革试点方案》，2015年起，在政府举办的基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”管理，财政部门按编制内实有人数全额拨付人员经费，医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励。 “这不是走回头路，而是总结、汲取过去的好做法、好经验，并予以发展和完善。同时，对于被实践证明不符合市场规律和医学规律的措施予以剔除。 ”省医改办负责人表示。

　　新政策保留了收支两条线中“保基本”这一核心举措，明确要求县市区财政部门按编制内实有人数全额核拨人员经费，包括基本工资、绩效工资、离退休人员经费、社会保障经费、住房公积金5项内容，确保基层医疗卫生机构的公益性。 “在基层医改中，全省按照居民人口重新核定了基层医疗卫生机构的编制，新增2万多编制，所有符合资格条件的人员通过竞聘上岗，编制内已覆盖基层95%的人员。因此，这一新规实际上等于保障了绝大部分基层人员的经费。 ”省卫计委有关部门负责人说。

　　“医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励”，会不会把医疗收入与医务人员所得直接挂钩，进而导致“大处方”现象？对此，这位负责人解释说，与此项政策配套出台的还有实施基层医疗机构“标准处方”、新农合强化支付审核、卫生行政部门强化监管等政策措施，在调动基层医疗人员工作积极性的同时，这些强化监督管理的新举措将进一步规范医务人员的诊疗行为，杜绝出现过度医疗现象。

　　这位负责人认为，深化医改的措施既要符合医学规律，又要符合市场规律，政府要保证基层医务人员的诊疗活动按照医学规律办事，就需要给予必要的经济保障；要确保改革不能回到大锅饭、平均主义的老路上去，又必须采用必要的市场手段，鼓励医务人员积极努力工作，这是我省医改5年实践获得的宝贵经验，“任何一项改革都是在不断发现问题、解决问题的过程中得到完善。在基层医改推进过程中，我们一直努力做到及时回顾、总结、发现问题，并及时修正，确保改革沿着正确的方向进行”。