安徽开展商业保险机构经办城乡居民基本医保试点

　　今年，中国人寿、太保寿险、人保健康、平安养老、人保财险、国元保险6家商业保险承保新农合，截至今年9月初，已惠及城乡居民5400余万人次，累计赔付24万人次，报销比例平均提高10至15个百分点。

　　其实，早在2012年，国家多部门出台了关于商业保险机构参与新农合服务的指导意见，明确了引入商业保险的重要意义、基本原则、准入资格。

　　商业保险机构参与新农合，有效地解决了骗保的老大难问题，节约了老百姓的“救命钱”。数据显示，过去新农合医疗费用每年增长15%至20%，商业保险公司介入后，费用增长幅度可以控制在5%至8%的范围，有效遏制了医疗费用的“通胀”。

　　“通过政府招标采购引入商业保险机构参与新农合，解决了政府人手不足的问题，还提高了报销效率。”业内人士说。

　　专业查勘挤压骗保空间是商业保险机构的优势所在。安徽保监局产险处处长章勇军介绍，6家保险公司大都采取由有经验的老查勘员和有医学背景的医勘人员实行“双重保障”。查勘员主要调查案件真实性，医勘人员主要调查是否过度医疗。

　　医疗勘察需要具有较强的专业技术。记者在太平寿险安徽分公司看到，每个案件卷宗都包括调查表、新农合基金相关法律告知书、医院诊断书、入院出院记录、病人费用清单、参合证明等材料。该公司运营服务部副经理吴青松介绍，经过电话筛选、医院看望伤者、实地走访等步骤，复杂的案件需要花费一两周时间，调查多个回合。

　　商业保险机构“一站式”服务给患者家庭带来便捷。我省商业保险机构一般与农合办设立联合办公室和理赔服务窗口。参保人发生意外后，经查勘认定是保险责任的，病人出院时缴纳应交的费用即可，剩下的部分由医院和保险公司结算，不需要病人到保险公司索赔。

　　“在外地打工的参合农民出现意外事故后，当地分公司就可以派人进行核查，做到了快捷、高效。”章勇军介绍，由于商业保险机构几乎都是全国性保险机构，可以实现跨省份调度，保障了参保农民的利益。

　　不过，记者采访了解到，我省商业保险公司承办新农合业务尚处于起步阶段，多数处于亏损经营。按照相关规定，商业保险机构参与新农合的一项原则是“保本微利”，并以此合理确定新农合经办服务费用。

　　“‘保本微利’缺乏明确界定，导致参保的保险公司处于摸着石头过河的状态。”安农大副教授冯庆水认为，随着医疗费用增长，保险公司的成本必然上涨。“若是一再压低购买服务的价格，各保险公司将会出现恶性竞争，最后的结果可能是难以赔付。 ”

　　此外，保险公司正在为运营难犯愁。吴青松透露，新农合归卫生部门，工伤保险归人社部门，各部门之间的赔付信息不共通。保险公司到医院、公安部门调取急救记录、事故处理记录等证据的难度大，这都增加了新农合的查勘难度。

　　“政府要给商业保险机构适度的发展空间，而商业保险机构自身也加强精细化管理和成本管控。”章勇军认为，商业保险机构参加新农合，要建立可持续经营的长效机制，并获得合理利润，只有这样才能引导更多的保险公司参与新农合。

　　有业内专家表示，降低新农合基金的不合理支出是利国利民的事情，建议医疗管理部门信息系统应和商业保险公司实现适度的交换和共享，让商业保险公司更好地发挥作用。（ 夏海军）