安徽省人民政府办公厅 关于推进商业保险机构经办 城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见 皖政办〔2015〕24号

各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：

为提高城乡居民基本医疗保险经办服务的科学化和专业化水平，保障城乡居民基本医保制度持续健康运行，根据《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）和经国务院医改领导小组批复的《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》精神，经省政府同意，现就推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作提出如下指导意见：

一、总体要求和目标

按照管办分开、政事分开的要求，在已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区开展商业保险机构经办服务试点，开展政府购买服务，发挥市场机制作用，降低运行成本，提高管理效率和服务质量。通过强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价，有效降低不合理的医疗费用支出，增强医保基金使用的科学性和合理性，探索建立起政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。

二、试点范围和期限

从2015年7月1日起，在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区（名单附后），启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点，承办城乡居民大病保险和参与经办城乡居民基本医疗保险业务。试点期限到2017年12月31日，每年度评估一次。

三、主要任务

（一）设立城乡居民基本医疗保险管理中心。剥离原城镇居民医保和新农合经办职能，设立城乡居民基本医疗保险管理中心，主要职责是：归集和管理城乡居民基本医疗保险基金并负责安全运行；参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法；经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同，明确双方的责任、权利和义务；参与药品、耗材、设备集中采购和医疗服务收费监管。

（二）引入商业保险机构参与经办服务。由省财政厅牵头，会同省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省发展改革委、安徽保监局招标选择若干家商业保险机构，各试点统筹地区通过谈判，从中标的商业保险机构中自主选择一家参与经办本地城乡居民基本医保业务。商业保险机构（经办机构）的职责是：坚持非营利性原则，办理城乡居民基本医保业务；承办大病保险业务；审核监管医疗机构服务方式和收费，控制成本；与定点医疗机构签订服务协议；每季度公布医保基金收支情况，开展医保基金精算，接受医保中心和公众的监督；受医保中心委托，代收个人基本医保缴费，确保全民覆盖。

（三）科学确定经办费用标准。试点地区要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价等因素挂钩的动态调整机制。试点期间，商业保险机构经科学测算后提出经办费用合理报价，地方政府通过竞争性谈判等方式，合理确定经办费用标准，由同级财政按规定在现有预算中统筹安排，原则上不高于原经办服务成本。

（四）签订委托经办服务合同。由省卫生计生委、省人力资源社会保障厅分别牵头，会同省医改办、安徽保监局、省财政厅等部门，制定委托经办服务的相关规则和合同范本。

（五）建立健全激励约束机制。试点地区基本医疗保险管理中心负责建立以服务水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，定期对商业保险机构履行合同、经办服务等情况开展考核，考核结果与支付给商业保险机构的经办费用挂钩。商业保险机构应依据诊疗规范和临床路径等标准和规定，依法科学有效监督医疗行为，加强费用审核和控制。医疗卫生机构要自觉接受监督，配合商业保险机构开展诊疗行为、医疗费用审核等。经有效管控、审核减少支付的医疗费用，按照合同约定奖励商业保险机构。

（六）提高经办服务能力和水平。商业保险机构要根据经办基本医疗保险的管理和服务要求，完善组织架构，健全规章制度，加强专业人才队伍建设，提高从业人员专业能力和职业素养；发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。

（七）提升信息化建设水平。支持商业保险机构与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。完善升级已有的基本医保信息系统，引导商业保险机构开发功能完善、安全高效、相对独立的医疗保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（八）依法加强监督管理。各部门按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，省卫生计生委、省人力资源社会保障厅负责监督医保政策执行情况，省财政厅负责监督医保基金安全运行，安徽保监局负责监管商业保险机构经营行为，依法及时处理有关违法违规行为。

四、具体要求

各试点地区要将试点工作纳入地方政府年度重点工作和目标管理考核体系，抓紧制定实施方案和配套政策措施，细化工作目标和任务，明确时间进度和要求，抓紧组织实施。省医改领导小组定期对试点工作进展、政策落实和实施效果开展督查指导，及时协调解决试点工作中出现的问题，不断完善政策措施。试点地区要及时将年度总结评估报告报送省医改领导小组和相关部门。

安徽省人民政府办公厅

2015年4月23日

附件

城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区

并轨到城镇居民医保的统筹地区：合肥市（不含辖县）、芜湖市（不含辖县）、马鞍山市（不含辖县）、铜陵市（含铜陵县）

并轨到新农合的统筹地区：肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、濉溪县、繁昌县、谯城区、涡阳县、颍上县、临泉县、阜南县、太和县、芜湖县、南陵县、青阳县、石台县、东至县

政府直接管理的统筹地区：界首市、广德县、宁国市