安徽省人民政府办公厅 关于加快发展商业健康保险的实施意见 皖政办〔2015〕30号
各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：
为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）、《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政〔2015〕16号）和《安徽省人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（皖政〔2015〕29号）精神，加快我省商业健康保险发展，经省政府同意，现提出以下实施意见：
一、总体要求
（一）充分认识加快发展商业健康保险的重要意义。
商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。加快发展商业健康保险，有利于与基本医保衔接互补，减轻群众医疗负担，提高医疗保障水平。有利于促进现代服务业发展，增加医疗卫生服务资源供给，推动健全医疗卫生服务体系。有利于处理好政府和市场的关系，提升医疗保障服务效率和质量。有利于创新医疗卫生治理体制，提升医疗卫生治理能力现代化水平。有利于扩内需、调结构、惠民生。
（二）指导思想和目标。
深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神以及习近平总书记系列重要讲话精神，认真落实党中央、国务院决策部署，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，拓宽服务领域，延长服务产业链条，不断满足广大人民群众多层次、多样化健康保障需求。
到2020年，基本建立与我省经济社会发展水平相适应的商业健康保险服务体系，形成市场体系完备、运行机制完善、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高，基本满足人民群众健康保障服务需求。
（三）基本原则。
坚持以人为本，丰富健康保障。把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点、落脚点，充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能，建设符合省情、结构合理、高效运行的多层次医疗保障服务体系。
坚持政府引导，发挥市场作用。强化政府的制度建设、政策规划和市场监管等职责，通过落实财税、产业等政策，发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励商业保险机构不断增加健康保障供给，提高服务质量和效率。
坚持改革创新，突出专业服务。结合我省深化医药卫生体制综合改革试点，深化商业健康保险体制机制改革，创新管理服务，拓宽服务领域，延长服务链条，推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。
二、扩大商业健康保险覆盖面
（一）丰富商业健康保险产品。鼓励企业和个人通过投保商业健康保险以及多种形式的补充医疗保险解决基本医保之外的健康保障需求。结合国家医保政策有关规定，加强对城镇职工基本医疗保险个人账户健康保障支出范围的研究。鼓励商业保险机构结合市场需求开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。开发药品不良反应保险。发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，大力开展长期护理保险制度试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。开发中医药养生保健、治未病保险产品。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合，支持养老机构、养老从业人员责任保险。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智智障者家庭财产信托等商业保险，鼓励面向社会救助对象开发公益性健康保险。
（二）提高医疗执业保险覆盖面。健全医疗责任保险、医疗意外保险机制，推动各级各类医疗机构实现应保尽保，形成医疗纠纷调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。完善第三方调解机制，开展事前风险防范、事中督促检查、事后调解理赔等工作，防范和化解医疗纠纷。探索发展多种形式的医疗执业保险，鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
（三）支持健康产业科技创新。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制。
三、全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险和城乡居民基本医疗保险经办管理服务
（一）全面推进商业保险机构承办城乡居民大病保险。2015年基本实现大病保险全省覆盖，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。鼓励有条件的市将大病保险制度逐步覆盖到城镇职工医疗保险参保人群。合理安排资金来源，城镇居民医保基金有结余的地区，利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，从居民医保年度筹资金额中统筹解决资金来源。新农合大病保险人均筹资额通过测算确定，从新农合基金累计结余或者当年新农合统筹资金中予以安排。以后年度结合经济社会发展水平、医保基金承受能力、大病高额医疗费用支付情况等因素，逐步提高大病保险筹资水平及保障水平。
（二）规范大病保险管理服务。大病保险支付范围为患者治疗确需的合规费用。商业保险机构要积极与基本医保、医疗救助、民政救助相衔接，提供大病保险“一站式”结算服务和异地就医结算服务，切实减轻患者负担。城镇居民大病保险年度基金结余要控制在10%左右，新农合大病保险资金扣除约定的盈利额年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户。严格招投标管理，规范招投标流程，招标条件设定时应综合考量商业保险机构承办经验、服务能力等因素。城镇居民大病保险实行市级统筹，由各市分别组织招标，分别实施，使用全省统一的城镇居民大病保险委托经办合同。新农合大病保险实行全省统一招标，逐步提高统筹层次。统筹地区新农合管理经办机构与中标商业保险机构签订新农合大病保险承办合同，要明确双方的责任、权利和义务。
（三）增强大病保险抗风险能力。承办大病保险的商业保险机构应设立收入账户和赔付支出账户，由财政部门按规定将大病保险费用划入承办机构的收入账户。承办机构必须将大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，实现单独核算。探索构建科学合理的大病保险风险分担机制，确保大病保险制度长期稳健运行。对于商业保险机构通过加强医疗机构和医师不当医疗行为管控实现大病保险基金的管理性减支，可以建立合理的惩罚激励机制，对医疗机构和医师的不当医疗行为实行惩戒，对保险机构给予适当奖励。
（四）稳步推进商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险经办管理服务。从2015年7月1日起，在已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区启动商业保险机构经办服务试点，承办城乡居民大病保险和参与经办城乡居民基本医疗保险业务。有关试点范围和期限、经办服务职责、费用标准、激励约束机制等，按照《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）执行。
四、提升商业健康保险管理和服务水平
（一）加强管理制度建设。商业保险机构要完善健康保险核算、精算、核保、理赔服务等制度。加强独立核算，确保资金安全。加强健康保险服务地方标准制定工作，建立完善以保障水平和参合人员满意度为核心的健康保险考核办法，加快构建覆盖全面、重点突出、结构合理的健康保险服务地方标准体系。强化各类标准的实施和落实，不断提高服务质量和运行效率，提升健康保险服务规范化水平。配合做好全省信用体系建设，建立健全商业保险机构诚信记录制度。
（二）提高商业保险机构服务能力。商业保险机构要加强专业技术人才队伍建设，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。发挥统一法人管理和机构网络优势，切实做好参保人员服务工作，确保参保人员及时、便捷地享受健康保险服务。要精心做好参保群众就诊信息和医疗费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续。通过电话、网络等多种方式，提供全方位的咨询、查询和投诉服务。运用现代技术手段，发挥远程医疗和健康服务平台优势，共享优质医疗资源，不断创新和丰富健康保险服务方式。
（三）提升信息化建设水平。商业保险机构要加强医疗机构的实时信息监控系统建设，与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享，利用信息化手段实施对医疗服务行为的管控，提高医药费用自动审核、医疗行为实时监控水平，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。完善升级已有的基本医保信息系统，引导商业保险机构开发功能完善、安全高效、相对独立的医疗保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。
（四）依法依规加强监督管理。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度，强化销售、承保、理赔等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序，有效保护参保人员合法权益。完善多部门监管合作机制，按照部门职责分工加大对商业健康保险的监督检查力度。加强相关设备的安全防护，严格网络安全配置管理，保证信息不被泄露、篡改或非法利用。依法查处泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为，情节严重的取消经办资格并予以通报。涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的，移送司法机关查处。
五、加大商业健康保险政策支持力度
（一）加强组织领导和部门协同。省深化医药卫生体制改革领导小组统一协调推进商业健康保险工作，完善省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省发展改革委（省医改办）、安徽保监局等部门协同合作机制。各地、各有关部门要把发展商业健康保险放在深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展整体布局中统筹考虑，加强组织保障，逐项分解任务，细化配套措施，促进商业健康保险服务业持续健康发展。
（二）支持保险资金投资健康服务产业。充分发挥商业健康保险资金投资周期长的优势，鼓励保险资金综合采取股权、债权、物权设立或参与投资基金等多种方式，新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，参与公立医院改制，支持健康服务产业建设和健康服务产业链整合。鼓励保险资金投资健康养老服务领域，促进医养融合发展，推动医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。
（三）落实财税等政策支持。全面落实国家关于健康保险和大病保险的各项税收优惠政策，企业为本单位员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，准予在计算应纳税所得额时扣除。按照国家有关规定，在省内选择一个人口规模较大且具有较高综合管理能力的城市，开展个人所得税优惠政策试点，对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品支出，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月）。强化健康服务业用地保障，依法保障健康服务业用地供给。加强对健康服务设施用地监管，严禁改变土地用途。
（四）营造良好社会氛围。建立新闻媒体、保险行业等广泛参与的保险宣传工作机制，加强社会公众商业健康保险知识宣传教育。完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。及时总结推广成功经验和典型做法，加强行业自律，倡导公平竞争与合作，积极营造发展商业健康保险的良好氛围。
安徽省人民政府办公厅
2015年5月18日
