医改“深水区”，啃下哪些“硬骨头”？
安徽省级深化医改综合试点透视
新一轮医改自2009年启动以来，安徽就担任了“排头兵”角色，作为先行先试的省份，不仅拉开基层医改的序幕，创立了“安徽模式”，还率先全面铺开县级公立医院改革。安徽医改的一些成功经验，经总结已上升为国家政策，在全国推广。改革无止境。今年2月，作为4个试点省之一，我省在全国率先启动省级深化医改综合试点，挺进医改攻坚期和深水区。
转机制，公立医院改革稳步推进
——全省100所城市公立医院实施取消药品加成、调整医疗服务价格、带量采购药品耗材“三同步”，基本实现“患者就医负担不增逐减，医务人员收入不减逐增，医院总收入合理有限增加”改革目标
随着全民医保体系的不断完善，百姓就医需求不断释放，集中优质医疗资源的城市公立医院诊治压力陡增，医疗资源总量不足且分布不均难题愈加凸显。“在基层医改和县级公立医院改革基本斩断医院靠药快速牟利的路子后，城市公立医院改革彻底破除‘以药养医’，改革若不及时跟上，多年的医改成果将难以为继。 ”省发改委副主任余群说。
打破持续多年的利益固化格局，不仅需要勇气，更需要缜密的制度设计和完备的操作方案。城市公立医院改革，成为我省综合医改的突破口。
“医生看病的时间长了，药也便宜了。 ”谈起新医改，家住合肥国际花都小区的顾阿姨有切身感受。她患有高血压和心脏病需长期服药，“降压药以前每盒38元，现在只要32.3元。一个月下来，药费总支出能省下两三百元。”老人感受到的“实惠”，得益于药品零差率在城市公立医院的全面实施。
今年4月1日，我省全面启动城市公立医院综合改革。全省100所城市公立医院实施取消药品加成、调整医疗服务价格、带量采购药品耗材“三同步”，城市大医院同步实施限时限号等改革举措。截至9月底，城市公立医院门急诊、住院次均药品费用同比分别下降6.3%和16.1%，药品和大型设备检查收入占比均同比下降5.2个百分点，诊查费等技术劳务收入占比有所提升，基本实现“患者就医负担不增逐减，医务人员收入不减逐增，医院总收入合理有限增加”改革目标。
科学的绩效考核评价制度，是建立现代医院管理制度的“牛鼻子”。“大刀阔斧的改革，实现了公立医院收入结构的明显优化，有了进一步增加对医护人员奖励的经济基础。”省卫计委主任于德志说。 11月1日起，全省公立医院启动改善服务专项绩效奖，通过对合理用药、合理检查、合理使用耗材及优质服务等达标的科室和人员进行奖励，推动医院规范诊疗服务行为，改善患者就医体验。“考核结果将与医务人员岗位聘用、职称晋升、评先评优等直接挂钩，‘逼’着医务人员不但要干活，更要把活儿干好。 ”于德志表示。 “城市公立医院改革总体向好，但迫切需要持续巩固完善，以联动扩大成效。下一步，我们将针对关键环节和突出问题加强谋划，持续推动，力求小步快走，积小胜为大胜。”省医改办专职副主任程进军说。
建秩序，分级诊疗工作全面开展
——17家省属医院与7家市属医院、101家县级医院、117家社区卫服中心、9家社会资本办医疗机构建立了协作关系；16个市均已有由市属医院牵头组建的形式多样的医联体
城市公立医院限时限号后，基层医疗机构能不能“接得住”分流患者，成了大医院限时限号政策的“一题两面”。我省为此开出的“药方”是，通过构建医联体、精准帮扶基层，加速构建分级诊疗制度。即，以协同服务为核心，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式为杠杆，建立多种形式的医联体；城市以三级医院为龙头，与二级医院、社区卫生服务中心建立城市医联体；省属公立医院根据省医疗机构设置规划牵头组建医联体，重点支持皖北地区。 “在无序就医的秩序下，城市优质医疗资源再丰富，也难以消化巨量的患者群体。通过大医院带动中小医院发展的医联体，为均衡和优化利用医疗资源、引导患者有序就医，提供了重要路径和可能的探索。”程进军认为。
11月29日，来自淮南的唐大爷焦急地等在省儿童医院重症监护室门口。两天前，他11岁的孙子不小心从家中二楼坠落，导致颅内出血、腿骨骨折，“当地医生帮忙联系，省儿童医院的120急救车当天就把孩子转运到了合肥。幸亏抢救及时，孩子才能转危为安！ ”
顺畅的转院过程背后，是全省儿童医联体内一整套危急重患儿急救转运机制的精密运转。“作为全省最早牵头建立医联体的省属医院，目前我们成员单位已覆盖全省所有市，包括38家市级、县级医院及社区卫生服务机构。”省儿童医院院长金玉莲说。医联体成立近1年来，由成员单位辖区到省儿童医院就诊的门诊患儿，从近10万人次下降到6万人次；转入住院的患儿中，危急重症及疑难杂症的比例增长70%；约30%患儿在病情稳定后转回基层康复。由于就诊患儿结构的优化，该院收入并未受到冲击，医联体建设的效果超出预期。截至目前，17家省属医院已与7家市属医院、101家县级医院、117家社区卫服中心、9家社会资本办医疗机构建立了协作关系；16个市均已有由市属医院牵头组建的形式多样的医联体。在前期15个县试点的基础上，县域医疗服务共同体试点又新增25个试点县，每个县县级医院为龙头，“牵手”乡镇卫生院组建2-3个县乡村医共同体，实行分级诊疗和双向转诊。试点数据显示，试点县域内分级诊疗和双向转诊机制已初步形成，县外住院人次开始减少，今年第二季度与去年同期相比，首批15个试点县的病人流向县外住院的势头明显减弱。
抓保障，医保改革联动推进
——加快探索推进“三保合一”，在全省25个已实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区，统一开展商业保险机构经办服务试点，在全国率先开展医疗保险市场化探索
在改革推进中，基本医保具有重要的支撑保障作用，但由于我国基本医保制度是分人群、分阶段逐步建立起来的，且建立时间不长，在制度设计、管理体制、支付方式等各方面仍存在不完善之处。“此次改革将以解决制度‘碎片化’为切入点，推进管理体制和经办机制改革，打破城乡分割、制度分设、管理分离、资源分散的格局。 ”据程进军介绍，我省将加快探索推进“三保合一”，并整合大病保障与大病保险，做好基本医保与大病保险的衔接。同时，重点推进“管办分开”，积极探索引进商业保险，努力提高医保运行效益和服务水平。
7月1日起，在全省25个已实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区，统一开展商业保险机构经办服务试点，在全国率先开展医疗保险市场化探索。目前，全省已通过公开招标方式确定6家有资质的商业保险公司，各试点统筹地区通过竞争性谈判等方式，自主选择一家参与经办本地基本医保业务。 “将基本医保交由商保公司经办，是一种政府购买服务的方式。保险公司继续按照原有的报销原则运行医保基金，政府在不高于原经办成本原则下支付运行费用。商保公司虽不承担赔付风险，但必须要在审核医疗保险和核算经费方面充分发挥自己的专业优势。”程进军说。
从招标到运作模式，都在发挥市场机制的作用。 “如果商保公司通过科学精算、严格审核、精细管理节约了医保基金，还可以得到一定比例的奖励。 ”程进军表示，保险公司是市场化运营，而医院也有一定逐利机制，“实际运行的效果，就是医院想尽可能多报销，保险公司想尽可能多审细审，从而形成相互制约。 ”
商业保险介入经办后，也能在一定程度上弥补原经办部门人力物力的不足。“2008年全市城区参保人员约130万人，但今年已达到约270万，可几年来经办人手基本上没有增加。商保公司介入一定程度上能缓解人员上的压力。”合肥市人社局医保管理中心主任程光胜说。 “作为全国第一个‘吃螃蟹’的省份，安徽要做好医保管理制度改革，还有不少功课要做。比如，招标环节要精确计算经办费用，运行初期要主动做好商保公司与医院之间的沟通协调，实践中要建立完善对商保公司的监管约束机制等。 ”余群表示。 [1] [2] 下一页 [ 编辑： 郝倩淑 ]