医改“深水区”，啃下哪些“硬骨头”？

　　新一轮医改自2009年启动以来，安徽就担任了“排头兵”角色，作为先行先试的省份，不仅拉开基层医改的序幕，创立了“安徽模式”，还率先全面铺开县级公立医院改革。安徽医改的一些成功经验，经总结已上升为国家政策，在全国推广。改革无止境。今年2月，作为4个试点省之一，我省在全国率先启动省级深化医改综合试点，挺进医改攻坚期和深水区。

　　 转机制，公立医院改革稳步推进

　　 　——全省100所城市公立医院实施取消药品加成、调整医疗服务价格、带量采购药品耗材“三同步”，基本实现“患者就医负担不增逐减，医务人员收入不减逐增，医院总收入合理有限增加”改革目标

　　随着全民医保体系的不断完善，百姓就医需求不断释放，集中优质医疗资源的城市公立医院诊治压力陡增，医疗资源总量不足且分布不均难题愈加凸显。“在基层医改和县级公立医院改革基本斩断医院靠药快速牟利的路子后，城市公立医院改革彻底破除‘以药养医’，改革若不及时跟上，多年的医改成果将难以为继。 ”省发改委副主任余群说。

　　打破持续多年的利益固化格局，不仅需要勇气，更需要缜密的制度设计和完备的操作方案。城市公立医院改革，成为我省综合医改的突破口。

　　“医生看病的时间长了，药也便宜了。 ”谈起新医改，家住合肥国际花都小区的顾阿姨有切身感受。她患有高血压和心脏病需长期服药，“降压药以前每盒38元，现在只要32.3元。一个月下来，药费总支出能省下两三百元。”老人感受到的“实惠”，得益于药品零差率在城市公立医院的全面实施。

　　今年4月1日，我省全面启动城市公立医院综合改革。全省100所城市公立医院实施取消药品加成、调整医疗服务价格、带量采购药品耗材“三同步”，城市大医院同步实施限时限号等改革举措。截至9月底，城市公立医院门急诊、住院次均药品费用同比分别下降6.3%和16.1%，药品和大型设备检查收入占比均同比下降5.2个百分点，诊查费等技术劳务收入占比有所提升，基本实现“患者就医负担不增逐减，医务人员收入不减逐增，医院总收入合理有限增加”改革目标。

　　科学的绩效考核评价制度，是建立现代医院管理制度的“牛鼻子”。“大刀阔斧的改革，实现了公立医院收入结构的明显优化，有了进一步增加对医护人员奖励的经济基础。”省卫计委主任于德志说。 11月1日起，全省公立医院启动改善服务专项绩效奖，通过对合理用药、合理检查、合理使用耗材及优质服务等达标的科室和人员进行奖励，推动医院规范诊疗服务行为，改善患者就医体验。“考核结果将与医务人员岗位聘用、职称晋升、评先评优等直接挂钩，‘逼’着医务人员不但要干活，更要把活儿干好。 ”于德志表示。 “城市公立医院改革总体向好，但迫切需要持续巩固完善，以联动扩大成效。下一步，我们将针对关键环节和突出问题加强谋划，持续推动，力求小步快走，积小胜为大胜。”省医改办专职副主任程进军说。

　　 建秩序，分级诊疗工作全面开展

　　 　——17家省属医院与7家市属医院、101家县级医院、117家社区卫服中心、9家社会资本办医疗机构建立了协作关系；16个市均已有由市属医院牵头组建的形式多样的医联体

　　城市公立医院限时限号后，基层医疗机构能不能“接得住”分流患者，成了大医院限时限号政策的“一题两面”。我省为此开出的“药方”是，通过构建医联体、精准帮扶基层，加速构建分级诊疗制度。即，以协同服务为核心，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式为杠杆，建立多种形式的医联体；城市以三级医院为龙头，与二级医院、社区卫生服务中心建立城市医联体；省属公立医院根据省医疗机构设置规划牵头组建医联体，重点支持皖北地区。 “在无序就医的秩序下，城市优质医疗资源再丰富，也难以消化巨量的患者群体。通过大医院带动中小医院发展的医联体，为均衡和优化利用医疗资源、引导患者有序就医，提供了重要路径和可能的探索。”程进军认为。

　　11月29日，来自淮南的唐大爷焦急地等在省儿童医院重症监护室门口。两天前，他11岁的孙子不小心从家中二楼坠落，导致颅内出血、腿骨骨折，“当地医生帮忙联系，省儿童医院的120急救车当天就把孩子转运到了合肥。幸亏抢救及时，孩子才能转危为安！ ”

　　顺畅的转院过程背后，是全省儿童医联体内一整套危急重患儿急救转运机制的精密运转。“作为全省最早牵头建立医联体的省属医院，目前我们成员单位已覆盖全省所有市，包括38家市级、县级医院及社区卫生服务机构。”省儿童医院院长金玉莲说。医联体成立近1年来，由成员单位辖区到省儿童医院就诊的门诊患儿，从近10万人次下降到6万人次；转入住院的患儿中，危急重症及疑难杂症的比例增长70%；约30%患儿在病情稳定后转回基层康复。由于就诊患儿结构的优化，该院收入并未受到冲击，医联体建设的效果超出预期。截至目前，17家省属医院已与7家市属医院、101家县级医院、117家社区卫服中心、9家社会资本办医疗机构建立了协作关系；16个市均已有由市属医院牵头组建的形式多样的医联体。在前期15个县试点的基础上，县域医疗服务共同体试点又新增25个试点县，每个县县级医院为龙头，“牵手”乡镇卫生院组建2-3个县乡村医共同体，实行分级诊疗和双向转诊。试点数据显示，试点县域内分级诊疗和双向转诊机制已初步形成，县外住院人次开始减少，今年第二季度与去年同期相比，首批15个试点县的病人流向县外住院的势头明显减弱。

　　 抓保障，医保改革联动推进

　　 　——加快探索推进“三保合一”，在全省25个已实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区，统一开展商业保险机构经办服务试点，在全国率先开展医疗保险市场化探索

　　在改革推进中，基本医保具有重要的支撑保障作用，但由于我国基本医保制度是分人群、分阶段逐步建立起来的，且建立时间不长，在制度设计、管理体制、支付方式等各方面仍存在不完善之处。“此次改革将以解决制度‘碎片化’为切入点，推进管理体制和经办机制改革，打破城乡分割、制度分设、管理分离、资源分散的格局。 ”据程进军介绍，我省将加快探索推进“三保合一”，并整合大病保障与大病保险，做好基本医保与大病保险的衔接。同时，重点推进“管办分开”，积极探索引进商业保险，努力提高医保运行效益和服务水平。

　　7月1日起，在全省25个已实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区，统一开展商业保险机构经办服务试点，在全国率先开展医疗保险市场化探索。目前，全省已通过公开招标方式确定6家有资质的商业保险公司，各试点统筹地区通过竞争性谈判等方式，自主选择一家参与经办本地基本医保业务。 “将基本医保交由商保公司经办，是一种政府购买服务的方式。保险公司继续按照原有的报销原则运行医保基金，政府在不高于原经办成本原则下支付运行费用。商保公司虽不承担赔付风险，但必须要在审核医疗保险和核算经费方面充分发挥自己的专业优势。”程进军说。

　　从招标到运作模式，都在发挥市场机制的作用。 “如果商保公司通过科学精算、严格审核、精细管理节约了医保基金，还可以得到一定比例的奖励。 ”程进军表示，保险公司是市场化运营，而医院也有一定逐利机制，“实际运行的效果，就是医院想尽可能多报销，保险公司想尽可能多审细审，从而形成相互制约。 ”

　　商业保险介入经办后，也能在一定程度上弥补原经办部门人力物力的不足。“2008年全市城区参保人员约130万人，但今年已达到约270万，可几年来经办人手基本上没有增加。商保公司介入一定程度上能缓解人员上的压力。”合肥市人社局医保管理中心主任程光胜说。 “作为全国第一个‘吃螃蟹’的省份，安徽要做好医保管理制度改革，还有不少功课要做。比如，招标环节要精确计算经办费用，运行初期要主动做好商保公司与医院之间的沟通协调，实践中要建立完善对商保公司的监管约束机制等。 ”余群表示。

　　 让百姓尽享“医改红利”

　　医改工作纷繁复杂，但评价标准只有一个，那就是百姓是否得实惠。

　　缓解群众“看病难、看病贵”，是公认的难题。自2009年启动基层医改，到今年全面实施省级深化医改综合试点，我省医改已走过6个年头。 6年来，我省以破除“以药养医”为着力点，以稳扎稳打的节奏，在一些关键环节、关键问题上取得有益经验，百姓受益良多。但是不容忽视的是，药价虚高、过度诊疗等现象仍然存在，公立医疗机构的逐利性仍未完全破除，一些影响医疗卫生事业发展的深层次矛盾仍待解决。

　　与其他领域改革相比，医改牵扯的利益方比较多。作为全国4个试点省之一，安徽要承担为全国提供医改示范样本和可复制模式这一使命，这考验着我们“摸着石头过河”的勇气和制度创新的能力。百姓以密切关注的态度表达了对医改的真切期待，这些迫切的期待，事关百姓的“获得感”，是鞭策，更是考验。随着医改的推进，其艰巨性和复杂性将进一步显现，改革路上还有不少难啃的“硬骨头”等着我们。只有准确把握改革试点的总体目标和工作思路，充分认清形势，落实“三医联动”，突出重点任务，集中力量和资源，以“钉钉子”精神强化组织实施，全力攻坚突破，才能确保综合医改试点各项任务落地生根，从而让百姓收获更多“医改红利”。

　　 保障“兜底” 最大限度为大病患者减负

　　65岁的芜湖市鸠江区沈巷镇沈南村村民陈老太，因患缺血缺氧性脑病，今年1月至今一直住在皖南医学院二附院ICU病房，医疗总费用高达85.29万元。“基本医保报了最高限的15万元后，大病保险又报了44.32万元，真是解了我们的大难！ ”老人的儿子感慨。

　　早在2012年，芜湖市在全省率先启动大病医疗补充保险制度。 “我们在全省第一个将职工医保和居民医保全部纳入大病保险范围，‘上不封顶’的报销政策让群众能够最大限度地获益。 ”芜湖市人社局医保科负责人韦武说。引入商业保险公司承办，是芜湖大病保险一开始便采取的操作模式。 “随着百姓就医需求的不断释放，医院就诊人次不断上升，原有政府经办模式受限于编制管理等原因而存在的人手不足、管理力量薄弱等矛盾日益凸显，难以有效控制费用。 ”韦武表示。

　　经过招标，中国人民健康保险公司成为当地大病保险的承保机构。作为直接分管大病保险业务的负责人，芜湖市分公司副总经理叶青坦言起步阶段的不易：“科学的管理体制、专业的人才资源、覆盖全国的网络是我们的优势，虽然在经办传统健康险中建立了一支医疗查勘队伍，但真正懂临床的人非常缺乏。经过几番‘招兵买马’后，公司才建立起一支40人的专业队伍。 ”

　　对于商保机构更能有效控费这一点，叶青很是自豪：“承包大病保险业务后，我们发挥自身机构网络优势，在全省率先开展大额异地案件的核查工作，凡金额达到2万元以上的，逐一排查。”近3年来，芜湖市城镇职工和居民大病保险共核查虚假发票及非医保定点医院26起，拒付金额达124.69万元。 “大病保险政策实施后，全省参保居民患大病个人实际负担平均下降11%左右，有效缓解大病患者高额医疗费用负担。多层次医保体系的形成，更进一步放大了医疗保险的保障绩效，减轻了基本医保支付压力。 ”省医改办专职副主任程进军说。

　　对于即将正式启动的商保公司经办基本医保业务，韦武表示，通过3年来的大病保险业务，人社部门和商保公司都积累了很多经验，这些经验将充分地延续到基本医保业务中，从而建立优势互补、相互监督的运行机制，真正形成政府主导、专业运作的管理新格局。 “整体改革大方向和思路是正确的，但具体实施中很多问题还需要继续探索，逐步解决。 ”程进军认为。

　　 带量采购 挤出虚高药价的水分

　　近日，省属公立医院药品带量采购联合体完成17个单品种注射剂的带量采购。“此次，省属所有政府举办的公立医院都纳入采购范围。作为联合体组长单位，我们牵头组织了各省属医院先后召开5次领导小组会议，确保采购工作合理、公平、公正。 ”省立医院院长许戈良介绍。截至9月底，该院已完成药品配送企业遴选、药品遴选2批次共计122个品规药品议价，完成单品种带量采购品规17个，降价幅度为5%至20%，让利收入3100万元。

　　“在‘以药养医’旧体制下，高定价、高回扣、大处方等不正之风盛行，加重了患者经济负担。降低药品价格，是广大群众的期盼，也是打破‘以药养医’的重要手段。”省发改委副主任余群认为。在目前实行的“省级招标、确定医保支付价”基础上，我省把16个市和十几家省级医院组成17个带量采购单元，通过带量采购把药品和耗材价格压下来，医保支付价和带量采购价格之间　的价差，将用于弥补医院在改革中人员支出和基础建设、设备购置、人才培养等建设发展所需费用。

　　“在以省、市为单位开展的量价挂钩、招采合一的药品采购中，我省鼓励各地探索创新，希望通过药品采购降低的价格为进一步理顺医疗服务价格提供足够空间，为调动医务人员积极性、规范诊疗行为提供支撑。”省医改办专职副主任程进军说。

　　“改革还瞄准了提高配送企业集中度等目标，切中了中国药企‘多、滥、小’的弊端。”许戈良说。通过带量采购，中标企业集中度大幅提高，规模大、质控好的企业中标率明显提升。程进军认为，药品带量采购是一项探索性改革，涉及多方利益的调整，没有现成模式照搬照套，改革中难免会遇到阻力。应正确看待改革中遇到的阻力。只有通过多次、长期、反复的博弈，才能挤出药品价格虚高水分，促进药价回归理性，促进医院破除以药补医机制。目前，省直机构及16个市联合采购体均已报送药品采购目录，县级及以上公立医院已全部完成，基层医疗机构80%已完成采购工作，并执行网上交易。仅9月份，全省带量采购药品目录金额就达10.21亿元。

　　 相关链接

　　●全省各级财政部门坚持“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的理念，积极调整支出结构，不断加大资金投入。今年1-9月份，全省医疗卫生支出336.1亿元，占同期财政支出的8.5%，较去年同期支出增加72.9亿元。 2009-2014年，全省医疗卫生支出达1730亿元，年均增长20.7%，占同期全省财政支出的8%，比同期全国这一比重高出2个百分点。

　　●为调动基层医务人员积极性，全面推行财政经费定项补助，取消政府办基层医疗机构收支两条线管理，乡镇卫生院和社区卫服中心医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励。健全老年村医生活保障机制，比照老村干政策为退出村医发放补助，解决了4.7万老村医养老问题。

　　●今年6月1日，国家发改委放开除麻醉和一类精神药品以外的药品价格，我省也同步放开了850种省管药品价格，初步形成主要由市场决定的药品价格机制。

　　●推进编制备案制管理，依据区域卫生规划床位设置标准及相关规定，确定公立医院备案编制总量。现有审批编制予以保留。使用备案编制新进人员，在职称评定、工资福利、养老保险、进修培训、考核奖励等方面与审批编制人员享有同等待遇。