看病不再难 安徽医改探路分级诊疗力破“医药补医”

从先行先试基层医改到全面推开县级公立医院改革，再到率先启动省级深化医改综合试点，安徽医改以敢为人先的勇气和敢啃硬骨头的魄力，以增进人民福祉为出发点，勇挑医改“排头兵”责任，在城市公立医院综合改革、建立分级诊疗制度、实施药品耗材带量采购等重点改革领域不断取得重大进展，为全国提供了医改示范样本和可复制模式，人民群众的“获得感”不断增强。

探路分级诊疗，打造合理就医新格局

7月20日，在五里墩街道社区卫服中心的“省儿童医院社区雾化点”里，居民余女士正抱着孩子接受雾化治疗：“以前到医院，来回坐车40多块钱，要排队很久。现在车费省了、路程近了，社区诊疗环境和护士服务也更好。 ”去年，该中心加入省儿童医院医联体后，双方共建了这个社区雾化点。“我们的医护人员到儿童医院接受了系统培训，确保治疗方案和操作流程符合规范。”服务中心主任周明明说。除了儿童医联体，该中心还是省内多家三甲医院医联体成员，患者在社区可预约大医院专家号，半小时内能拿到专家出具的心电图报告单。

我省医疗卫生资源总量低于全国及中部同期平均水平，资源配置严重不均衡，基层医疗卫生机构人员少、能力低、水平差，严重制约分级诊疗制度的推进。为改变这一现状，我省综合医改向整合资源要效率，发挥大医院“龙头”作用，精准帮扶基层，加速构建分级诊疗制度，着力打造合理就医格局。截至目前，全省17家省属医院已与7家市属医院、101家县级医院、117家社区卫服中心、9家社会资本办医疗机构建立协作关系；16个市均有由市属医院牵头组建的形式多样的医联体。

县级医院一头连着城市，一头连着乡村，县级公立医院改革正处于改革的“风口浪尖”，是新一轮医改的主战场。我省大胆闯大胆试，将群众“获得感”作为医改的方向和着力点，将建机制作为推进县域医改的“牛鼻子”，在全国首创县域医共体模式，努力缓解百姓看病难。

截至目前，县域医共体试点已达66个县市区，覆盖参合人口4914万人，占参合人口的96%。县域医共体的推广，给基层患者看病带来方便和实惠。2016年，39个试点县县内住院病人数平均增长9个百分点，住院病人外流现象比非试点县少5个百分点以上，县内基层医疗卫生机构的活力和能力明显提升。如在天长市，由县级医院牵头组成3个医疗服务共同体，串联起14个乡镇卫生院、163个卫生室及2个社区服务中心，形成县乡村三级联动、分工明晰、利益共享、责任共担的新型“医共体”，力争“小病不出乡，大病不出县”。

“在无序就医秩序下，城市优质医疗资源再丰富，也难以消化巨量患者群体。通过‘以大带小’的医共体和医联体，为均衡和优化利用医疗资源、引导患者有序就医，提供了重要路径和可能的探索。 ”省医改办有关负责人表示。

力破“医药补医”，建立医院运行新机制

公立医院改革是医改的“硬骨头”。改革中，我省围绕运行机制、医保支付、薪酬制度等关键环节，深化公立医院综合改革，让更多人分享改革成果。

2015年4月1日起，全省100所城市公立医院“三同步”改革，取消药品加成、调整医疗服务等技术劳务价格、医疗机构联合带量采购药品和耗材。这一改革大幅提升医务人员的劳动技术价值，切断了医院、医生靠开药赚钱的补偿模式，引导医务人员通过提供更多更好的诊疗服务获得合理补偿。

过度医疗是看病贵的重要原因。我省打出“组合拳”，从顶层设计入手，从制度监管发力，全面推进公立医院“临床路径”管理和按病种付费改革。省卫计委统一制定171个单病种临床路径规范，在全省所有公立医院全面推开。自2013年起探索建立医疗机构公开制度，向社会公示二级以上医疗机构的医疗费用、运行效率等6大类24项关键运行指标，引导患者到质量优、费用低、管理好的医院就诊，倒逼医院管理者提高管理水平和医疗质量。 2015年，在全国率先推出53种疾病不输液“负面清单”，当年全省大输液采购量同比下降15.28%。

针对药价虚高这一顽症，我省创造性提出省级招标、医疗机构联合带量采购的办法，着力探索药品合理价格发现机制。全省16个市和十几家省级医院组成17个采购单元，通过带量采购把药品和耗材价格压下来。集中招标中标价格与政府定价相比，平均降幅达42.21%，药品带量采购在此基础上又降低约15%。 2015年全省共节约药品采购费用33亿元。

医院人事薪酬制度改革是一大亮点。改革中，我省还创新编制用人管理，落实备案编制新进人员同等待遇，充分调动公立医院的积极性。创新用人制度，将用人权最大限度放给医院，由医院公开、公平、公正招聘。改革分配制度，在二级以上医院实行专项绩效制度，把医务人员收入与规范用药用材、规范行为、提高服务质量等挂钩，让医务人员拿到体面而有尊严的阳光收入。 “医改后，医院人员支出占业务支出比重均增至36%，医护人员平均年收入连年涨，2015年达10万元以上，比2012年翻一番，2016年更达12.6万元。 ”天长市人民医院院长许长松说。

推进“三医联动”，构筑百姓就医“兜底网”

在持续深化医改过程中，我省坚持医疗、医药、医保“三医联动”，不断拓展医保作用空间，推动实现“公立医院回归公益性质、药品回归治病功能、医生回归看病角色”目标。

按照“省级定政策、市级抓督促、县级管执行”原则，新农合在全省实现筹资标准、补偿方案、报销目录、信息系统、基金管理、定点医疗机构评审标准“六统一”。 2017年，新农合财政补助标准提至420元/人，人均筹资水平达570元/年，为历史最高水平。在支付方式改革上，改“项目收费”为“病种付费”，全省二级以上医疗机构全部开展住院按病种付费，病种总数达200多组，按病种付费病人占出院病人比例达36%，全国最多；实际报销比例平均达69%，比普通住院高10个百分点。同时，新农合和城镇居民医保大病保险实现全省所有市、县“全覆盖”。据统计，城镇居民医保、新农合患者住院费用实际补偿比分别提高12个和9个百分点，患者就医负担明显减轻。

定远县严桥乡村民杨明失明多年，家境贫困，2016年底在安医大一附院接受了角膜移植手术，总费用27万元，出院时只需自付1万元，这让他难以置信。这份惊喜，来自我省实施的健康脱贫工程。

为确保贫困人口能看得起病、看得好病，我省以“两降四提一兜底”为关键措施，强化政策倾斜，通过建立基本医保、大病保险、兜底保障等“一站式”信息交换和即时结算，实行贫困人口县域内先诊疗后付费的结算机制，努力解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。贫困人口在享受基本医保、大病保险和医疗救助后，在县、市、省三级医院的合规医药费，个人自付最高限额分别不超过3000元、5000元和1万元，其余部分由财政专项资金兜底。每年，财政兜底的健康脱贫专项资金达3亿元。截至今年1月底，全省贫困人口累计住院15.73万人次，共发生医药费用6.13亿元，“三保障一兜底”政策补偿5.21亿元，补偿比达85%。