安徽省财政厅 安徽省民政厅 安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省卫生和计划生育委员会安徽省扶贫开发领导小组办公室关于印发安徽省农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理暂行办法的通知

财社〔2016〕1653号

各市、县（市、区）财政局、民政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、扶贫办：

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）精神，为进一步规范农村建档立卡贫困人口综合医保资金使用管理，压实资金管理责任，提高资金使用效益，省财政厅、省民政厅、省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委、省扶贫办联合制定了《安徽省农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理暂行办法》。现印发给你们，请遵照执行。执行中如发现问题，请及时反馈告知。

安徽省财政厅   安徽省民政厅 

安徽省人力资源和社会保障厅   安徽省卫生和计划生育委员会 

安徽省扶贫开发领导小组办公室

2016年11月14日

安徽省农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理暂行办法

第一章   总   则

第一条   为深入贯彻党中央、国务院关于健康脱贫的决策部署，认真落实《中共安徽省委安徽省人民政府关于坚决打赢脱贫攻坚战的决定》（皖发〔2015〕26号），根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）制定本暂行办法。

第二条   本办法所称农村建档立卡贫困人口(以下简称农村贫困人口)综合医保资金，主要来源于城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民大病保险资金、城乡医疗救助基金、健康脱贫医疗专项补助资金。

第三条   农村贫困人口综合医保资金坚持统筹使用、精准保障、简化流程、严格监管原则，着力解决农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题。

第二章   资金筹集

第四条   城乡居民基本医疗保险基金，由个人和财政补贴组成。各级财政部门按照年度筹资标准，及时足额将财政补助资金拨付到城乡居民基本医疗保险基金财政专户。

第五条   城乡居民大病保险资金，各地可通过与商业保险公司采取竞争性谈判等方式确定具体筹资标准，及时从当地城乡居民基本医疗保险基金中划转。

第六条   城乡医疗救助基金，由各地科学测算，通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等渠道合理安排。

第七条   健康脱贫医疗专项补助资金由各县（市、区）政府从预算资金和统筹整合的各类专项资金中安排，承担兜底保障责任。省财政根据各地贫困人口等因素给予补助。

第八条   城乡居民基本医疗保险基金、城乡医疗救助基金、健康脱贫医疗专项补助资金运行中凡出现缺口的，由同级财政及时弥补。

第三章   拨付管理

第九条   各地要建立健全农村贫困人口健康脱贫城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助和健康脱贫医疗兜底保障综合医疗保障体系，对贫困人口通过城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助等综合补偿后，在县域内就诊个人年度自付费用不超过0.3万元，在市级医疗机构就诊个人年度自付费用不超过0.5万元，在省级医疗机构就诊个人年度自付费用不超过1万元，剩余部分合规医药费用通过健康脱贫医疗专项补助资金实行政府兜底保障。

第十条   城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡医疗救助按照各自相关基金（资金）管理办法规定的拨付程序执行，在此基础上，各地要做好与健康脱贫医疗专项补助资金拨付的顺利衔接，完善资金拨付流程，缩短报销手续，确保农村贫困人口医疗费用及时报销。

第十一条   健康脱贫医疗专项补助资金按照以下方式拨付。

（一）实行直接支付。健康脱贫医疗专项补助资金原则上实行财政直接支付。民政部门向同级财政部门提交拨款申请，财政部门按规定程序将资金直接支付到定点医疗机构或医保管理经办机构。

（二）开展医疗救助“一站式”即时结算的市、县（区、市），由定点医疗机构在结算时先扣除城乡居民基本医疗保险报销、城乡居民大病保险报销、城乡医疗救助补助和健康脱贫医疗专项补助费用，贫困人口个人只需支付不超过年度自付合规费用封顶额度部分，其他费用由医疗机构垫付。

定点医疗机构或医保管理经办机构按协议所垫付的健康脱贫医疗兜底补助费用，报民政部门审核后，由民政部门向同级财政部门提出支付申请，同级财政部门按规定直接支付给医疗机构或医保管理经办机构。

第十二条   建立定期对账制度，每季度末和年终，各县（市、区）财政、民政部门认真做好健康脱贫医疗专项补助资金清理和对账工作，逐级报送健康脱贫医疗专项补助资金执行情况和相关说明。

第四章   监督管理

第十三条   城乡居民基本医疗保险基金、城乡医疗救助基金、健康脱贫医疗专项补助资金单独列账，专款专用，不得从中提取管理费或列支其他与基金（资金）使用无关的任何费用。

第十四条   各地要围绕“全程留痕、全程公示、全程监督”要求，做到资金使用全程透明、预期明确、责任可追。

（一）健全审核责任机制。扶贫部门负责农村贫困人口申报审核审批；卫生计生、人力资源社会保障、民政部门负责农村贫困人口居民医保、医疗救助和兜底保障相关费用申报审核审批；财政部门负责补助资金审核拨付。加快推进综合医保资金智能审核和实时监控建设，利用信息化手段提高监管水平。

（二）健全公开公示机制。坚持“公开为常态，不公开为例外”。各地应对经综合医保资金补偿的农村贫困人口姓名、年龄、性别、住址、治疗费用、补偿费用等重要信息实行县乡村三级公示制度，并在县级部门和政府网站公开，广泛接受社会公众监督。

（三）健全台账管理机制。各地要按照“全程留痕”的要求，健全贫困人口医保台账管理制度，清晰记录农村贫困人口从建档立卡、医院就诊、诊疗过程、费用结算、报销补偿等全过程，建立信息准确、数据完善的台账花名册。

（四）健全控费监管机制。推进贫困地区医保支付方式改革，推行临床路径管理与按病种付费；规范医疗机构诊疗行为及费用管理，因患者及其家属个人行为导致过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，健康脱贫医疗专项补助资金不予支付。

（五）健全信息共享机制。加快城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。

第十五条   卫生计生、人力资源社会保障、民政、扶贫、财政等部门要定期对农村贫困人口综合医疗保障资金管理使用情况监督检查，并自觉接受审计、监察等部门的监督。对虚报冒领、挤占挪用、骗取套取资金等违纪违法行为的单位和个人，按规定追究有关单位和人员的责任，并按照有关法律法规严肃处理。

第十六条   卫生计生、人力资源社会保障、民政等部门要对医疗机构诊疗行为、基本医保及综合医保资金经办行为开展专项检查，对违规经办、过度医疗、骗取套取资金等行为依规依纪依法严肃追究经办机构、医疗机构负责人和直接责任人，以及当事患者的责任。

第五章     附   则

第十七条     各市、县（市、区）财政、民政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门应结合当地实际，制定具体实施细则。

第十八条   本办法由省财政厅、省民政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省扶贫办按职责负责解释。

第十九条   本办法自印发之日起施行。