深化医药卫生体制改革综述:敢啃医改硬骨头 增强群众获得感

　　从先行先试创立基层医改“安徽模式”，到全面铺开县级公立医院改革，再到率先启动省级深化医改综合试点……安徽医改自从2009年启动以来，已整整走过7年的历程。敢涉险急滩，敢啃“硬骨头”。 7年来，全省各地以“摸石头过河”的勇气和探索创新的魄力，承担起为全国提供医改示范样本和可复制模式的使命，不断挺进医改深水区，努力让百姓享受更多改革红利。

　　探路分级诊疗，打造合理就医新格局

　　——以医共体和医联体建设为抓手，引导资源分布重心下移，着力打造新型农村卫生服务三级网，初步实现“强县、活乡、稳村”目标

　　我省医疗卫生资源总量低于全国及中部同期平均水平。 2015年，每千常住人口床位数、执业医生数、注册护士数均位居全国后列。资源配置严重不均衡，皖北地区低于皖中和皖南地区，优质资源主要集中在主城区。基层医疗卫生机构人员少、能力低、水平差，严重制约分级诊疗制度的推进。

　　基于这一现状，我省综合医改向整合资源要效率，发挥大医院“龙头”作用，精准帮扶基层，加速构建分级诊疗制度，着力打造合理就医格局。 “通过‘以大带小’的医共体和医联体，构建共同‘利益链’，整体提升基层机构服务能力，为均衡和优化利用医疗资源、引导患者有序就医，提供了重要路径和可能的探索。”省卫计委基层卫生处处长夏北海表示。

　　阜南县中岗镇村民程国远的父亲今年3月被确诊为胃癌，在感受到家乡开展医共体改革带来的新变化后，他选择让父亲在县人民医院接受手术治疗，“离家近，费用少，更不用排队等床位。 ”自首批纳入全省医共体试点后，阜南县由县级医院牵头，整合县乡村医疗卫生资源，充分发挥乡镇卫生院的基本医疗和村卫生室的健康管理功能，在新农合基金按人头预算包干机制的撬动下，责任共担、利益共享，打造新型农村卫生服务三级网，初步实现“强县、活乡、稳村”的改革目标。

　　截至目前，全省17家省属医院与7家市属医院、101家县级医院、117家社区卫服中心、9家社会资本办医疗机构建立协作关系；16个市共建立城市医联体193个，870家医院参与。“县域医疗服务共同体”试点已达66个县市区，覆盖参合人口4914万人，占参合人口的96%。改革中，各试点县整合资源，新农合按人头总额预算，建立风险共担、利益共享的新机制；明确县乡村各自功能，践行健康服务的新理念。2016年，39个试点县住院病人外流比例比非试点县少5个百分点以上，县内住院病人数占比平均增长9个百分点，基层医疗卫生机构服务能力明显提升，县域内分级诊疗和双向转诊机制初步形成。

　　力破“以药补医”，建立医院运行新机制

　　——以零差率为突破口，全面推进公立医院“临床路径”管理和按病种付费改革，着力缓解群众“看病难、看病贵”

　　公立医院改革是深化医改的重中之重。改革中，我省以零差率为突破口，同步降低CT等大型设备检查价格，适当提高长期偏低的手术费、护理费等，建立公立医院合理补偿机制，坚决破除“以药补医”机制，着力推进公立医院运行机制的根本性转变。在带量采购有效挤压药品耗材虚高价格的基础上，按照“腾空间、调结构、保衔接”的原则，建立劳务性医疗服务价格动态调整机制。

　　“旧有的‘以药养医’机制下，易诱发‘大处方’、使用‘高价药’等倾向，要建立起科学合理的公立医院运行补偿机制，解决医疗服务价格结构性矛盾，有效控制医疗费用的不合理增长，让医院从‘以药养医’转向‘以技补医’，真正缓解群众‘看病难、看病贵’。 ”省卫计委主任于德志说。

　　过度医疗是看病贵的重要原因。我省打出“组合拳”，从顶层设计入手，从制度监管发力，全面推进公立医院“临床路径”管理和按病种付费改革。省卫计委统一制定171个单病种临床路径规范，在全省所有公立医院全面推开。全省二级以上医疗机构均开展了住院按病种付费，按病种付费病人占出院病人比例达36%，全国最多。 2015年，在全国率先推出53种疾病不输液“负面清单”，当年全省大输液采购量同比下降15.28%。同时，为改变医疗服务信息不对称的状况，自2013年起探索建立医疗机构公开制度，向社会公示二级以上医疗机构的医疗费用、运行效率等6大类24项关键运行指标，引导患者到质量优、费用低、管理好的医院就诊，倒逼医院管理者提高管理水平和医疗质量。改革中，我省还创新编制用人管理，落实备案编制新进人员同等待遇，充分调动公立医院的积极性。如阜阳市按床位核定5家医院岗位总量3596名，宣城市在泾县、郎溪试点，备案编制2860名。天长市落实县级公立医院独立法人地位，按照“能放就放”原则，把用人招人、收入分配等6项权利下放到医院。 “实行编制备案制管理后，两家公立医院人员编制从466个扩容到1841个。我们临床需要专业人才，只需到人社部门备个案，再没有受编制审批限制而人才引进不足的困扰。 ”天长市人民医院许长松说。

　　推进“三医联动”，激发深化改革新动力

　　——构筑医保体系“兜底网”，增强改革协同性，体现受益群体最大化原则

　　改革总是“难”字当头,阻力和波折不可避免。医改七年来，每次从试点到“全覆盖”，都做到相对平稳、健康运行。 “努力让顶层设计与现实情况、基层需求相匹配，增强改革协同性，体现受益群体最大化原则，是改革成功的关键。 ”省医改办有关负责人认为。

　　在持续深化医改过程中，我省着力建立医疗、医药、医保“三医联动”机制，不断拓展医保作用空间。按照“省级定政策、市级抓督促、县级管执行”原则，新农合在全省实现筹资标准、补偿方案、报销目录、信息系统、基金管理、定点医疗机构评审标准“六统一”。

　　2017年，我省新农合财政补助标准提高到420元/人，人均筹资水平达570元/年，为历史最高水平。 “医院90%住院病人是参合农民，新农合基金已成为县级公立医院最重要的‘补给线’。”定远县总医院院长王远近说。我省还将城乡居民大病保险列入民生工程，为百姓看病有力“兜底”。

　　定远县严桥乡村民杨明失明多年，家境贫困，去年底在安医大一附院接受了角膜移植手术，总费用27万元，出院时只需自付1万元，这让他难以置信。这份惊喜，来自我省实施的健康脱贫工程。

　　2016年7月，我省出台《关于健康脱贫工程的实施意见》，强化政策倾斜，通过建立基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障等“一站式”信息交换和即时结算，实行贫困人口县域内先诊疗后付费的结算机制，努力解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。贫困人口在享受基本医保、大病医保、民政救助后，在县、市、省三级医院的合规医药费，个人自付最高限额分别不超过3000元、5000元、1万元，其余部分由财政专项资金兜底。每年，财政兜底的健康脱贫专项资金达3亿元。 “下一步，将加快探索‘三保合一’，推进管理体制和经办机制改革。同时，重点推进‘管办分开’，积极探索引进商业保险，努力提高医保运行效益和服务水平。 ”省医改办有关负责人表示。